Behandeling van chronische hepatitis B

Het belangrijkste doel van chronische HBV-therapie is het verbeteren van de overleving en de kwaliteit van leven door het voorkomen van ziekteprogressie en als gevolg daarvan de ontwikkeling van HCC. Daarnaast wordt antiretrovirale therapie gebruikt om de overdracht van moeder op kind, hepatitis B reactivatie en de preventie en behandeling van HBV-geassocieerde extrahepatische manifestaties te voorkomen (1).

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) adviseert antivirale therapie te starten bij alle volwassenen (inclusief zwangere vrouwen) en adolescenten ≥ 12 jaar met: (2)

• bewijs van significante fibrose of cirrose (gebaseerd op transiënte elastografie of aspartaat aminotransferase-bloedplaatjesratio-indexscores), ongeacht HBV-DNA- of ALT-niveaus; OF
• HBV DNA-spiegel >2000 IE/mL en een ALT-spiegel boven de bovengrens van normaal (ULN). Voor adolescenten moet dit gebaseerd zijn op ALT-spiegel > ULN bij ten minste twee gelegenheden in een periode van 6-12 maanden; OF
• Aanwezigheid van: co-infecties (bijv. HIV, hepatitis C, hepatitis D); familiegeschiedenis van leverkanker of levercirrose; immuunsuppressie (bijv. transplantatie van vaste organen of stamcellen, langdurig gebruik van corticosteroïden); comorbiditeiten (bijv, diabetes, metabole disfunctie-geassocieerde steatotische leverziekte); of extrahepatische manifestaties (bv. vasculitis, glomerulonefritis) - ongeacht aminotransferase-tot-platelet ratio index score, HBV DNA of ALT-niveaus; OF
• aanhoudend abnormale ALT-spiegels (d.w.z. twee ALT-waarden boven de ULN met onbepaalde tussenpozen gedurende een periode van 6-12 maanden) bij afwezigheid van toegang tot een HBV-DNA-test en ongeacht de aminotransferase-tot-bloedplaatjesratio-indexscore.

Algemene maatregelen omvatten:

• counseling met betrekking tot chronische HBV-infectie en behandeling
  • dynamisch klinisch beloop van de ziekte
  • noodzaak van absolute therapietrouw en de mogelijkheid van langdurige therapie
• mogelijke overdracht op contacten
  • familie en contacten moeten worden gescreend op HBV en degenen die niet immuun zijn voor HBV moeten worden gevaccineerd
  • verwijzing voor klinische evaluatie van degenen die HBsAg-positief zijn.
• belang van alcoholonthouding
• hepatitis A vaccin voor diegenen die niet immuun zijn tegen de infectie (3)

Specifieke maatregelen:

• beheerd door een arts met expertise in de behandeling van virale hepatitis
• het doel van antivirale therapie is het natuurlijke beloop van de ziekte te veranderen door HBV-DNA-niveaus te verlagen, conversie naar 'e'-antilichaam (HBeAb)-positief te vergemakkelijken en HBsAg te verwijderen.
• Er zijn maatregelen nodig om infectiviteit te beheersen, het virus uit te roeien en complicaties van cirrose en hepatocellulair carcinoom te voorkomen.
• markers voor therapeutisch succes zijn onder andere het verlies van HBeAg, seroconversie naar anti-HBe-positief en een afname van de circulerende virale belasting (hoewel HBeAg-negatieve chronische hepatitis B kan voorkomen - zie het gekoppelde item).

Momenteel zijn er twee belangrijke behandelingsopties voor chronische HBV:

• orale nucleoside/nucleotide analogen -
  • lamivudine (LAM)
  • adefovir dipivoxil (ADV)
  • entecavir (ETV)
  • telbivudine (TBV)
  • tenofovir disoproxil fumaraat (TDF)
  • tenofovir alafenamide (TAF)
• interferoninjecties (IFNα)
  • standaard of gepegyleerd interferon- PegIFNa)

Indicaties voor behandeling zijn over het algemeen hetzelfde voor zowel HBeAg-positieve als HBeAg-negatieve patiënten en zijn gebaseerd op de combinatie van - serum HBV DNA-spiegels, serum ALT-spiegels, ernst van de leverziekte:

• alle patiënten met HBeAg-positieve of -negatieve chronische hepatitis B, defined door HBV-DNA >2.000 IE/ml, ALT > bovengrens van normaal (ULN) en/of ten minste matige levernecroflammatie of fibrosis, moeten worden behandeld.
• patiënten met gecompenseerde of gedecompenseerde cirrose moeten worden behandeld, bij elk detecteerbaar HBV DNA-niveau en ongeacht ALT-niveaus
• patiënten met HBV DNA >20.000 IE/ml en ALT >2xULN moeten met behandeling beginnen, ongeacht de mate van ficrose
• patiënten met HBeAg-positieve chronische HBV-infectie, gekenmerkt door aanhoudend normale ALT en hoge HBV-DNA-waarden, kunnen worden behandeld als ze ouder zijn dan 30 jaar, ongeacht de ernst van de histologische leverlaesies
• patiënten met HBeAg-positieve of HBeAg-negatieve chronische HBV-infectie en familieanamnese van HCC of cirrose en extrahepatische manifestaties kunnen worden behandeld, zelfs als de typische behandelingsindicaties niet zijn vervuld (1).

Referentie:

1. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67(2):370-398
2. Wereldgezondheidsorganisatie. Richtlijnen voor de preventie, diagnose, zorg en behandeling voor mensen met chronische hepatitis B-infectie. Mar 2024 [internetpublicatie].
3. Wereld Gastroenterologie Organisatie (WGO) 2015. Wereld Gastroenterologie Organisatie Praktijkrichtlijn. Hepatitis B