Drievoudige therapie bij HIV-infectie

Er zijn aanwijzingen dat drievoudige combinatie antivirale therapie de meest effectieve initiële therapie is voor vastgestelde HIV-infectie bij volwassenen en adolescenten (1).

Er zijn verschillende keuzes voor drievoudige therapie (2):

• twee nucleoside reverse transcriptase remmers (NRTI's) en een niet-nucleoside reverse transcriptase remmer (NNRTI) - dit regime wordt aanbevolen. De voordelen van dit regime zijn onder andere dat het gelijkwaardig of superieur is in onderzoeken naar surrogaatmarkers in vergelijking met regimes op basis van proteaseremmers (PI's) en dat het gemakkelijker vol te houden is. Nadelen zijn onder andere dat enkele mutaties kunnen leiden tot cross-class resistentie en er zijn geen gerandomiseerde klinische trials (RCT) met eindpunten.
• twee NRTI's en één PI - er is bewijs voor dit regime bij late ziekte en RCT-bewijs met klinische eindpunten. Helaas komt toxiciteit vaak voor, kunnen er interacties optreden en is de pilbelasting hoog.
• drie NRTI's - dit regime moet worden overwogen voor patiënten met een lage virale belasting en problemen met therapietrouw. De voordelen van dit regime zijn onder andere dat de PI en NNRTI klassen gespaard blijven, er minder interacties zijn en de pillendruk laag is. Nadelen zijn dat er geen RCT-eindpuntgegevens zijn en dat het regime mogelijk minder effectief is bij hoge virusbelastingen.

Veel clinici geven de voorkeur aan een op NNRTI's gebaseerd schema voor initiële therapie, waarbij PI's worden gereserveerd voor later gebruik en drie NRTI's voor patiënten met potentiële interacties tussen geneesmiddelen, een lage virale belasting en patiënten die worden geacht grote problemen te hebben met therapietrouw.' (2)

Verschillende studies hebben de dramatische afname in sterfte gerapporteerd onder individuen die geïnfecteerd zijn met humaan immunodeficiëntievirus (HIV) sinds de wijdverspreide introductie van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) in geïndustrialiseerde landen (3).

• in geïndustrialiseerde landen lijken personen die seksueel met HIV zijn geïnfecteerd in de eerste 5 jaar na infectie een sterftecijfer te hebben dat vergelijkbaar is met dat van de algemene bevolking, hoewel er een sterfteoverschot blijft bestaan naarmate de duur van de HIV-infectie langer is
• personen die door intraveneus drugsgebruik aan hiv zijn blootgesteld, hadden een hoger overlijdensrisico dan personen die seksueel met hiv zijn geïnfecteerd.

Een review heeft aangetoond (4) dat mensen met HIV momenteel een normale levensduur kunnen verwachten als ze duurzame virale onderdrukking bereiken met combinatie antiretrovirale therapie.

• Hiervoor is echter levenslange medicatie nodig en er zullen nog steeds hogere percentages cardiovasculaire, nier-, lever- en neurologische ziekten optreden.

Referentie:

1. Jordan R, Gold L, Cummins C, Hyde C. For increasing number of drugs in antiretroviral combination therapy. Systematisch overzicht en meta-analyse van bewijs. BMJ 2002;324:757-760.
2. Pozniak A et al. British HIV Association (BHIVA) richtlijnen voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde volwassenen met antiretrovirale therapie. BHIVA schrijfcomité namens het BHIVA uitvoerend comité. HIV-geneeskunde 2001;2:276-313 http://www.bhiva.org/guidelines.htm
3. Bhaskaran K et al. Changes in the risk of death after HIV seroconversion compared with mortality in the general population.JAMA. 2008 Jul 2;300(1):51-9.
4. Passaes CP, Sáez-Cirión A.HIV cure research: advances and prospects. Virology. 2014 Apr;454-455:340-52