Difterie

Difterie is een acute infectieziekte die veroorzaakt wordt door de werking van difterietoxine dat geproduceerd wordt door de toxigene Corynebacterium diphtheriae of door Corynebacterium ulcerans (1).

Klassieke respiratoire difterie wordt gekenmerkt door het sluipende begin van membraneuze faryngitis met koorts, vergrote anterieure cervicale lymfeklieren en oedeem van het omliggende zachte weefsel, wat aanleiding geeft tot het "bull neck"-uiterlijk.

• hoewel niet altijd aanwezig, is het membraan meestal grijs, dik, fibrineachtig en stevig aanhangend

De ziekte kan zich manifesteren als (2):

• een infectie van de bovenste luchtwegen
  • gekenmerkt door membraneuze faryngitis (bekend als een pseudo-membraan)
  • larynxdifterie wordt gekenmerkt door geleidelijk toenemende heesheid en stridor en treedt meestal op in het verlengde van farynxbetrokkenheid bij kinderen (4)
  • nasale difterie, meestal mild en chronisch, wordt gekenmerkt door unilaterale of bilaterale neusuitvloeiing, die aanvankelijk helder is en later bloederig wordt (4)
    
    
• een cutane infectie
  • komt vooral voor bij mensen in de tropen
  • in geïndustrialiseerde landen komt het voor bij kansarme bevolkingsgroepen zoals alcoholisten, intraveneuze drugsgebruikers en daklozen (1)
  • komt meestal voor op blootgestelde ledematen, vooral de benen
    • laesies beginnen als blaasjes en vormen snel kleine, duidelijk afgebakende en soms meervoudige zweren die moeilijk te onderscheiden zijn van impetigo (4)
    • De klassieke beschrijving van diphtheritische laesies is dat ze meestal bedekt zijn met een eschar, een hard blauwachtig grijs membraan dat lichtjes verheven is. Mensen kunnen zowel respiratoire als cutane symptomen hebben (4)
• een asymptomatisch dragerschap
  • kan optreden tijdens de incubatieperiode van difterie, tijdens de herstelperiode of bij gezonde mensen (3)

Difterie is zeldzaam in het Verenigd Koninkrijk als gevolg van immunisatie, maar is nog steeds een belangrijke ziekteoorzaak in ontwikkelingslanden. Difterie komt vaak voor in Zuid-Afrika en Rusland. In de ontwikkelde wereld moet een zorgvuldige immunisatiegeschiedenis worden afgenomen

• mildere infecties (zonder toxineproductie) lijken op streptokokkenfaryngitis en het pseudo-membraan ontwikkelt zich mogelijk niet, vooral niet bij gevaccineerde personen
• dragers kunnen asymptomatisch zijn
• difterietoxine tast het myocard, het zenuwstelsel en de bijnieren aan en veroorzaakt verlamming en hartfalen.

In landen met een slechte hygiëne is cutane difterie de belangrijkste klinische manifestatie en bron van infectie. Het normale reservoir van C. ulcerans is vee. Infecties bij mensen worden in verband gebracht met de consumptie van rauwe zuivelproducten en contact met dieren. Verspreiding van mens tot mens kan niet worden uitgesloten, hoewel het waarschijnlijk ongebruikelijk is.

Difterie is een aangifteplichtige ziekte in het Verenigd Koninkrijk (1)

Difterie is niet langer gemakkelijk te diagnosticeren op klinische gronden, aangezien klassieke respiratoire difterie nu zeldzaam is in het Verenigd Koninkrijk door het succes van het routinematige immunisatieprogramma. (4)

• Wanneer de gezondheidszorg echter verstoord is en de vaccinatiegraad daalt, is difterie een van de eerste ziekten die door vaccinatie kan worden voorkomen, zoals het geval was in de voormalige Sovjet-Unie in de jaren negentig en, meer recentelijk, in kampen met ontheemde inwoners van Myanmar in Bangladesh.
• milde respiratoire gevallen van de ziekte lijken op streptokokkenfaryngitis en het klassieke pseudomembraan van de keelholte ontwikkelt zich mogelijk niet, met name bij mensen die gevaccineerd zijn
• nu de vaccinatiegraad voor het routinevaccinatieprogramma voor kinderen de afgelopen twintig jaar rond 95% is gehouden, zijn de meeste gevallen in het VK milde infecties bij gedeeltelijk gevaccineerde personen of bij volwassenen die volledig zijn gevaccineerd maar een tanende immuniteit hebben
• infecties kunnen nog steeds voorkomen bij volledig gevaccineerde personen, omdat het difterietoxoïdvaccin de klinische manifestaties van toxigene stammen voorkomt, maar niet de verwerving van dragerschap.

Opmerkingen:

• er is weinig kans op het ontwikkelen van natuurlijke immuniteit van subklinische infectie opgedaan in het VK. Gebaseerd op sero-surveillance studies is ongeveer 50% van de Britse volwassenen ouder dan 30 jaar vatbaar voor difterie. Dit percentage stijgt tot meer dan 70% in oudere leeftijdsgroepen.
  • Een hoge immunisatiegraad moet worden gehandhaafd om te voorkomen dat de ziekte opnieuw de kop opsteekt als gevolg van de introductie van gevallen of dragers van toxigene stammen uit het buitenland (1).

Referentie:

• (1) Immunisatie tegen infectieziekten - "Het Groene Boek". Hoofdstuk 15 Difterie (april 2019)
• (2) NR, Mahony A, Friedman ND. Difterie: vergeten, maar niet verdwenen. Intern Med J. 2013;43(2):206-10
• (3) Bonnet JM, Begg NT.Beheersing van difterie: richtlijnen voor adviseurs in beheersing van overdraagbare ziekten. Wereldgezondheidsorganisatie. Commun Dis Public Health. 1999;2(4):242-9
• (4) UK Health Security Agency. Public health control and management of diphtheria in England - 2022 guidelines.