Behandeling van idiopathische longfibrose

De behandeling van cryptogene fibroserende alveolitis kan bestaan uit:

• longrevalidatie
  
• corticosteroïdtherapie - er is geen placebogecontroleerd onderzoek dat aantoont dat corticosteroïden de overleving verbeteren; er is echter wel bewijs dat de symptomen bij de helft van de behandelde patiënten verbeteren en dat de longfunctie bij een kwart verbetert (2). De doseringsschema's variëren sterk tussen onderzoeken. Er zijn geen onderzoeken gedaan met corticosteroïden.
• andere immunosuppressieve therapie - geneesmiddelen zoals cyclofosfamide en azathioprine zijn gebruikt als steroïdsparende middelen; combinatietherapie met prednisolon en azathioprine kan worden gestart (3). Als de controletests verbeteren of stabiel zijn, moeten de corticosteroïden langzaam worden afgebouwd en moet de onderhoudsdosis minstens een jaar worden aangehouden.
  • NICE-richtlijnen suggereren dat corticosteroïden en andere genoemde therapieën niet gebruikt moeten worden als ziektemodificerende interventies (5)
  • anderen (6) stellen echter dat bij een acute exacerbatie van idiopathische longfibrose, deze meestal wordt behandeld met corticosteroïden met mogelijke toevoeging van andere immunosuppressieve middelen, ondanks een gebrek aan duidelijke gegevens die suggereren dat elke therapie gunstig is
• longtransplantatie - zie menu-item
• antifibrotische middelen:
  • pirfenidon is een immunosuppressivum waarvan gedacht wordt dat het ontstekingsremmende en antifibrotische effecten heeft.
    • Het werkingsmechanisme wordt niet volledig begrepen, maar het is waarschijnlijk dat pirfenidon zijn effecten uitoefent door de proliferatie van fibroblasten te onderdrukken, de productie van fibrose-geassocieerde eiwitten en cytokinen te verminderen en de respons op groeifactoren zoals transformerende groeifactor-beta en platelet-derived growth factor te verminderen.
    • NICE suggereert (4) dat "...pirfenidon alleen wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van idiopathische longfibrose als de persoon een geforceerde vitale capaciteit (FVC) heeft tussen 50% en 80% voorspeld...".
      • ernstig leverletsel is gemeld tijdens behandeling met pirfenidon in het eerste jaar na aanvang, waaronder 2 gevallen met fatale afloop. Meet de alanine aminotransferase (ALT), aspartaat aminotransferase (AST) en bilirubinespiegels voor aanvang van de behandeling met pirfenidon, maandelijks gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling en daarna elke 3 maanden (5)
      • nauwlettend controleren op tekenen van toxiciteit als pirfenidon gelijktijdig wordt gebruikt met remmers van een of meer andere CYP-isoenzymen die betrokken zijn bij het metabolisme van pirfenidon (5)
        
  • nintedanib richt zich tegen 3 groeifactorreceptoren die betrokken zijn bij longfibrose. Er wordt aangenomen dat nintedanib de signaalwegen blokkeert die betrokken zijn bij fibrotische processen en de progressie van de ziekte kan verminderen door de afname van de longfunctie te vertragen. Het wordt oraal toegediend.
    • NICE suggereert
      • "...Nintedanib wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van idiopathische longfibrose, als de persoon een geforceerde vitale capaciteit (FV C) heeft tussen 50% en 80% van de voorspelde..." (5)
      • "..Nintedanib wordt aanbevolen als optie voor de behandeling van idiopathische longfibrose bij volwassenen, als de persoon een geforceerde vitale capaciteit heeft van meer dan 80% voorspeld.." (9)
    • NICE suggereert (7) dat "Nintedanib wordt aanbevolen, binnen de handelsvergunning, als optie voor de behandeling van chronische progressieve fibroserende interstitiële longziekten (PF-ILD) bij volwassenen."
      • "...het klinische onderzoek toont aan dat nintedanib de achteruitgang van de longfunctie vertraagt in vergelijking met placebo."
• zuurstof - om symptomen van ademnood te verlichten

De behandeling moet worden gecontroleerd met seriële radiologie van de borstkas, longfunctietests en CT-scans met hoge resolutie.

Opmerkingen:

• NICE suggereert (4):
  • ziektemodificerende farmacologische interventies
    • Er is geen sluitend bewijs voor het gebruik van geneesmiddelen om de overleving van mensen met idiopathische longfibrose te vergroten.
    • zou geen van de onderstaande geneesmiddelen alleen of in combinatie moeten gebruiken om de ziekteprogressie bij idiopathische longfibrose te wijzigen:
      • ambrisentan
      • azathioprine
      • bosentan
      • co-trimoxazol
      • mycofenolaatmofetil
      • prednisolon
      • sildenafil
      • warfarine
    • N-acetylcysteïne wordt gebruikt voor de behandeling van idiopathische longfibrose, maar de voordelen zijn onzeker
  • hoest
    • thalidomide wordt soms overwogen voor de behandeling van hardnekkige hoest

Referentie:

1. Aanbevelingen van de British Thoracic Society (1999). De diagnose, beoordeling en behandeling van diffuse parenchymale longziekte bij volwassenen. Thorax, 54, Suppl. 1.
2. NICE (april 2013). Pirfenidon voor de behandeling van idiopathische longfibrose.
3. NICE (mei 2017). Idiopathische longfibrose: de diagnose en het beheer van vermoedelijke idiopathische longfibrose
4. Bhatti H et al. Aanpak van acute exacerbatie van idiopathische longfibrose.Ann Thorac Med. 2013 Apr;8(2):71-7.
5. Drug Safety Update volume 14, issue 4: november 2020: 2.
6. NICE (november 2021). Nintedanib voor de behandeling van progressieve fibroserende interstitiële longaandoeningen.
7. NICE (februari 2023). Nintedanib voor de behandeling van idiopathische longfibrose wanneer de geforceerde vitale capaciteit hoger is dan 80% voorspeld