Omkeerbaarheidstesten bij COPD

Routinematige omkeerbaarheidstests werden voorheen niet aanbevolen, tenzij er diagnostische twijfel bestond of gedacht werd dat de patiënt zowel COPD als astma had (1,2,3).

• NICE suggereert dat routinematige reversibiliteitstests nu onnodig zijn bij patiënten met een overtuigende voorgeschiedenis en onderzoek die passen bij COPD, en zelfs misleidend kunnen zijn (2)
  • herhaalde FEV1-metingen kunnen kleine spontane fluctuaties laten zien
  • de resultaten van reversibiliteitstests die bij verschillende gelegenheden zijn uitgevoerd, kunnen inconsistent en niet reproduceerbaar zijn
  • te veel vertrouwen op één enkele reversibiliteitstest kan misleidend zijn, tenzij de verandering in FEV1 groter is dan 400 ml.
  • de definitie van de grootte van een significante verandering is zuiver arbitrair
  • astma en COPD kunnen meestal worden onderscheiden op basis van anamnese en onderzoek. In bepaalde omstandigheden, als er diagnostische twijfel blijft bestaan, of als gedacht wordt dat de patiënt zowel COPD als astma heeft, moeten reversibiliteitstests of seriële PEF-snelheidsmetingen worden uitgevoerd.
    • astma wordt gesuggereerd als er sprake is van
      • een grote (>400ml) FEV1 respons op bronchusverwijders
      • een grote (>400ml) FEV1-respons op 30mg orale prednisolon per dag gedurende twee weken
      • seriële PEFR-metingen met 20% of meer dag- of nachtvariabiliteit
• NICE heeft nu voorgesteld dat post-bronchodilatator spirometrie gemeten moet worden om de diagnose COPD te bevestigen. Het gebruik van post-bronchus spirometrie wordt gebruikt in de bijgewerkte classificatie van COPD (2):
• Beoordeling en classificatie van de ernst van luchtflowobstructie
  De ernst van luchtflowobstructie moet worden beoordeeld aan de hand van de afname in FEV1 zoals weergegeven in tabel

*Er moeten symptomen aanwezig zijn om de diagnose COPD te stellen bij mensen met lichte luchtstroomobstructie.

**Of FEV1 < 50% met ademhalingsfalen.

• overweeg alternatieve diagnoses of onderzoeken bij:
  • oudere mensen zonder typische symptomen van COPD waarbij de FEV1/FVC-verhouding < 0,7 is
  • jongere mensen met symptomen van COPD waarbij de FEV1/FVC-ratio >0,7 is.

De FEV1 moet worden gemeten

• voor en 15 minuten na verneveling van terbutaline (5-10mg) of salbutamol (2,5-5mg),
• voor en 30 minuten na verneveling van ipratropiumbromide (500 microgram).

Opmerkingen:

• in het Verenigd Koninkrijk bepaalt het GMS-contract voor huisartsen dat, om de diagnose COPD te stellen en astma uit te sluiten, moet worden aangetoond dat de patiënt een FEV1 heeft van minder dan 70% van de voorspelde normale waarde, een FEV1/FVC-ratio van minder dan 70% en een respons van minder dan 15% op een reversibiliteitstest (3).
• vóór reversibiliteitstests met bèta2-agonisten moeten patiënten klinisch stabiel zijn en moeten kortwerkende bèta2-agonisten 6 uur voor de test, langwerkende bèta2-agonisten 12 uur voor de test en langwerkende anticholinergica en theofylline met verlengde afgifte 24 uur voor de test worden vermeden (3)
• astma en COPD bestaan vaak naast elkaar, maar er is geen sprake van klinisch significante COPD als de FEV1- en FEV1/FVC-ratio weer normaal worden na behandeling met medicijnen (1)
• bij reversibiliteitstests (1)
  • de FEV1-drempel is verhoogd ten opzichte van de drempel die eerder werd aanbevolen in de BTS COPD-richtlijn uit 1997, waarin stond dat een FEV1-toename >200 ml en 15% van de uitgangswaarde omkeerbaarheid aangaf
    • de drempel is verhoogd om de grote variabiliteit in FEV1-respons van dag tot dag te ondervangen - het zoeken naar zulke grote veranderingen in FEV1 kan echter mensen met een dubbele diagnose van astma en COPD niet identificeren
  • Merk op dat de 2005 British Asthma Guidelines geproduceerd door de BTS en het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) een toename van >200ml in FEV1 en 15% van de uitgangswaarde voorstaat als een van de objectieve methoden om astma vast te stellen - deze richtlijnen gaan echter niet specifiek in op het onderscheid tussen astma en COPD.

Referenties:

• (1) MeReC Briefing 2006; 33:1-8.
• (2) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2019. Chronische obstructieve longziekte: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care.
• (3) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(12):89-91.
• (4) Wereldwijd initiatief voor chronisch obstructieve longaandoeningen (GOLD) 2024. Wereldwijde strategie voor de diagnose, het beheer en de preventie van chronische obstructieve longziekte.
• (5) Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155(3):179-191. doi:10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008