Onderzoek naar de omkeerbaarheid bij COPD

Voorheen werd routinematig onderzoek naar reversibiliteit niet aanbevolen, tenzij er diagnostische twijfel bestond of vermoed werd dat de patiënt zowel COPD als astma had (1,2,3).

• NICE stelt dat routinematige reversibiliteitstests nu overbodig zijn bij patiënten met een overtuigende anamnese en onderzoeksbevindingen die wijzen op COPD, en dat deze tests zelfs misleidend kunnen zijn (2)
  • herhaalde FEV1-metingen kunnen kleine spontane schommelingen laten zien
  • de resultaten van reversibiliteitstests die op verschillende momenten worden uitgevoerd, kunnen inconsistent en niet reproduceerbaar zijn
  • een te grote afhankelijkheid van één enkele reversibiliteitstest kan misleidend zijn, tenzij de verandering in FEV1 groter is dan 400 ml
  • de definitie van de omvang van een significante verandering is louter willekeurig
  • astma en COPD kunnen doorgaans worden onderscheiden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. In bepaalde omstandigheden, wanneer diagnostische twijfel blijft bestaan of wanneer wordt vermoed dat de patiënt zowel COPD als astma heeft, moeten reversibiliteitstests of seriële PEF-snelheidsmetingen worden uitgevoerd
    • er is sprake van astma als er
      • een grote (>400 ml) FEV1-respons op bronchodilatatoren
      • een grote (>400 ml) FEV1-respons op 30 mg oraal prednisolon per dag gedurende twee weken
      • seriële PEFR-metingen die een variabiliteit van 20% of meer per dag of van dag tot dag laten zien
• NICE adviseert nu om spirometrie na toediening van bronchodilatatoren uit te voeren om de diagnose COPD te bevestigen. Het gebruik van spirometrie na toediening van bronchodilatatoren wordt toegepast in de bijgewerkte classificatie van COPD (2):
• Beoordeling en classificatie van de ernst van de luchtwegobstructie
  De ernst van de luchtwegobstructie moet worden beoordeeld aan de hand van de afname van de FEV1, zoals weergegeven in de tabel

*Er moeten symptomen aanwezig zijn om COPD te diagnosticeren bij mensen met een milde luchtwegobstructie

**Of FEV1 <50% met ademhalingsfalen.

• Overweeg alternatieve diagnoses of onderzoeken bij:
  • oudere mensen zonder typische symptomen van COPD waarbij de FEV1/FVC-verhouding <0,7 is
  • bij jongere mensen met symptomen van COPD waarbij de FEV1/FVC-verhouding > 0,7 is

De FEV1 moet worden gemeten:

• vóór en 15 minuten na toediening via verneveling van terbutaline (5-10 mg) of salbutamol (2,5-5 mg),
• vóór en 30 minuten na toediening van ipratropiumbromide via een vernevelaar (500 microgram)

Opmerkingen:

• in het Verenigd Koninkrijk schrijft het GMS-contract voor huisartsen voor dat, om de diagnose COPD te stellen en astma uit te sluiten, moet worden aangetoond dat de patiënt een FEV1 heeft van minder dan 70% van de voorspelde norm, een FEV1/FVC-verhouding van minder dan 70% en een respons van minder dan 15% op een reversibiliteitstest (3)
• vóór de reversibiliteitstest met bèta-2-agonisten moeten patiënten klinisch stabiel zijn en mogen zij gedurende 6 uur vóór de test geen kortwerkende bèta-2-agonisten innemen; langwerkende bèta-2-agonisten gedurende 12 uur vóór de test; en langwerkende anticholinergica en theofylline met vertraagde afgifte gedurende 24 uur vóór de test (3)
• astma en COPD komen vaak samen voor, maar er is geen sprake van klinisch significante COPD als de FEV1 en de FEV1/FVC-verhouding met medicamenteuze behandeling weer normaal worden (1)
• met betrekking tot reversibiliteitstesten (1)
  • de FEV1-drempel is verhoogd ten opzichte van wat eerder werd aanbevolen in de BTS-richtlijn voor COPD uit 1997, waarin stond dat een toename van de FEV1 met >200 ml en 15% van de uitgangswaarde duidde op reversibiliteit
    • de drempelwaarde is verhoogd om de grote variabiliteit in de FEV1-respons die van dag tot dag wordt waargenomen te ondervangen; het zoeken naar dergelijke grote veranderingen in de FEV1 leidt echter mogelijk niet tot het identificeren van mensen met een dubbele diagnose van astma en COPD
  • merk op dat de Britse astmarichtlijnen uit 2005, opgesteld door de BTS en het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), een toename van >200 ml in de FEV1 en 15% van de uitgangswaarde aanbevelen als een van de objectieve methoden om astma te diagnosticeren; deze richtlijnen gaan echter niet specifiek in op het onderscheid tussen astma en COPD

Referenties:

• MeReC Briefing 2006; 33:1-8.
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2019. Chronische obstructieve longziekte: Behandeling van chronische obstructieve longziekte bij volwassenen in de eerstelijns- en tweedelijnszorg.
• Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(12):89-91.
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024. Wereldwijde strategie voor de diagnose, behandeling en preventie van chronische obstructieve longziekte.
• Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnose en behandeling van stabiele chronische obstructieve longziekte: een update van de klinische praktijkrichtlijn van het American College of Physicians, het American College of Chest Physicians, de American Thoracic Society en de European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155(3):179-191. doi:10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008.