Beheer

Hoewel er veel behandelmethoden worden aangeboden aan patiënten met pijnlijke pezen, zijn de meeste schema's gebaseerd op conservatieve en operatieve behandelingen zonder veel wetenschappelijk bewijs om deze schema's te ondersteunen.

Conservatieve therapie

• wordt beschouwd als de eerste optie bij de meeste achillespeesaandoeningen (1)
• Het belangrijkste doel is het identificeren en corrigeren van mogelijke etiologische factoren en het verlichten van de symptomen.
• De behandeling bestaat meestal uit een combinatie van het volgende:
  • rust
    • braces en immobilisatie met gips of pneumatische wandelschoen worden gecombineerd met aangepaste activiteit
    • verergerende factoren worden onder controle gehouden door de patiënt tijdens de acute fase te immobiliseren (langdurige immobilisatie moet worden vermeden)
  • medicatie
    • NSAID's - hoewel dit controversieel is omdat acute tendinopathie eigenlijk een vergevorderde chronische mislukte genezingsreactie is, worden ontstekingsremmende medicijnen nog steeds vaak gebruikt (2)
    • corticosteroïden - het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) doet geen keurt injecties met steroïden in of rond de achillespees niet goed.
  • steunzoolbehandeling (1)
    • hakverhoging, verandering van schoenen, correcties van malalignments
  • rekoefeningen en versterkende oefeningen - als de acute fase voorbij is, zijn rekoefeningen en versterkende oefeningen voor de kuit belangrijker. Deze omvatten: (3)
    • rekken van de achillespees en de fascia plantaris
    • Wanddrukoefeningen of rekoefeningen voor de achillespees - bij het rekken van de pees moet de rek voorzichtig 10-30 seconden worden aangehouden, in groepen van 5-10, vier keer per dag. Dit wordt gedaan met de knie recht en gebogen, waardoor alle spiercomponenten van de tendo-achilles worden gestrekt.
    • Trapstrekkingen voor de achillespees en de fascia plantaris
  • excentrische oefeningen
    • een programma van 12 weken dat wordt gebruikt wanneer rust, NSAID's, verandering van schoenen, orthesen, fysiotherapie en andere gewone training falen
    • de patiënt moet het oefenprotocol voltooien ondanks pijn in de pees en er is geen sprake van concentrische belasting
    • is succesvol bij ongeveer 90% van de patiënten met middenpeespijn en pathologie.
    • andere excentrische oefenschema's, zoals kuitverhoging, zijn niet zo effectief gebleken als Alfredson's hiel-dalingsmodel.
  • andere modaliteiten
    • echografie
      • is een veel voorgeschreven programma voor fysiotherapie
      • er is onvoldoende bewijs om het klinische gebruik ervan te ondersteunen
    • extracorporale schokgolftherapie (ESWT) (4)
      • er is aangetoond dat het de genezingsrespons bevordert
      • kan nuttig zijn bij patiënten met een aanvankelijke slechte respons op excentrische belastingsoefeningen.
      • De meest effectieve dosis en duur van ESWT zijn nog onbekend.
    • lasertherapie op laag niveau
      • kan nuttig zijn bij patiënten die niet reageren op de eerste excentrische oefeningen (indien toegevoegd aan excentrische oefeningen)
    • lokale glyceryltrinitraat
      • kan worden gebruikt naast een excentrisch oefenprogramma
      • aangebracht als pleister
      • er is ook bewijs dat topisch glyceryltrinitraat de pijn bij activiteit en 's nachts aanzienlijk vermindert, de functionele maten verbetert en de uitkomsten bij patiënten met achillestendinopathie verbetert
    • bloedplaatjesrijk plasma (PRP) op de plaats van het peesletsel
    • scleroserend middel

Chirurgie (5)

Niet-insertionele achillestendinopathie

• Het doel van chirurgie is het verwijderen van degeneratief weefsel, het stimuleren van peesgenezing door middel van gecontroleerd, laaggradig trauma en/of het vergroten van de achillespees met transplantaten.
• meestal uitgevoerd als conservatieve therapie na 4 maanden niet effectief is gebleken
• operatieve methoden zijn onder andere
  • percutane longitudinale tenotomise
  • minimaal invasieve peesstripping
  • open tenosynovectomieën
  • open debridement en tubularisatie
  • peesvergroting met flexor hallucis longus (FHL).

Invoegale achillestendinopathie

• Er moet minimaal 3-6 maanden conservatieve therapie worden uitgevoerd voordat een operatie wordt overwogen.
• De operatieve strategie omvat verwijdering van de degeneratieve pees en bijbehorende verkalking, excisie van de ontstoken retrocalcaneale slijmbeurs, resectie van de prominente posterieure calcaneus, opnieuw vasthechten van de insertie indien nodig en/of augmentatie van de tendo-Achilles met een peesoverdracht/transplantaat.

Referentie:

1. McClinton S, Luedke L, Clewley D. Nonsurgical Management of Midsubstance Achilles Tendinopathy. Clin Podiatr Med Surg. 2017 Apr;34(2):137-160.
2. Bussin ER, Cairns B, Bovard J, Scott A. Randomised controlled trial evaluating the short-term analgetic effect of topical diclofenac on chronic Achilles tendon pain: a pilot study. BMJ Open. 2017 May 04;7(4):e015126
3. Murphy M et al. Rate of Improvement of Pain and Function in Mid-Portion Achilles Tendinopathy with Loading Protocols: A Systematic Review and Longitudinal Meta-Analysis. Sports Med. 2018 Aug;48(8):1875-1891
4. Dedes V, Stergioulas A, Kipreos G, Dede AM, Mitseas A, Panoutsopoulos GI. Effectiviteit en veiligheid van schokgolftherapie bij tendinopathieën. Mater Sociomed. 2018 Jun;30(2):131-146
5. Hardy A, Rousseau R, Issa SP, Gerometta A, Pascal-Moussellard H, Granger B, Khiami F. Functionele uitkomsten en terugkeer naar sport na chirurgische behandeling van insertionele achillestendinopathie: chirurgische aanpak afgestemd op de mate van peesbetrokkenheid. Orthop Traumatol Surg Res. 2018 Sep;104(5):719-723