Nefrotisch syndroom

Het nefrotisch syndroom is een nieraandoening die wordt gekenmerkt door grote eiwitverliezen in de urine. Het is de uiteindelijke klinische presentatie van zowel primaire nierpathologie als systemische pathologieën die de nier aantasten. (1)

Het nefrotisch syndroom wordt gedefinieerd door:

• combinatie van zware proteïnurie (eiwit: creatinine ratio groter dan 200 mg/mmol)
• hypoalbuminemie (minder dan 25 g/L)
• en gegeneraliseerd oedeem
  • vooral periorbitaal oedeem

Deze trias gaat vaak gepaard met hyperlipidemie.

Hoewel de definitie duidelijk lijkt, zijn er een aantal punten die aandacht verdienen:

• met toenemende leeftijd zijn patiënten kwetsbaarder voor ernstige proteïnemie en hypoalbuminemie
• het niveau van hypoalbuminemie waarbij oedeem ontstaat varieert tussen individuen en met de leeftijd
• Andere metingen van de nierfunctie, zoals ureum en creatinine, zijn meestal normaal.
• nierfalen kan zich ontwikkelen
• hoewel lang gedacht is dat het nefrotisch syndroom te wijten is aan eiwitverlies dat resulteert in een laag albuminegehalte en een lage plasma-oncotische druk, kunnen patiënten een normaal of verhoogd plasmavolume hebben (dit suggereert dat er bij veel patiënten geen eenvoudig verband is tussen zoutretentie en renineconcentratie).

Met betrekking tot het nefrotisch syndroom (NS) bij kinderen: (2)

• ongeveer 80% van de gevallen van NS bij kinderen heeft een minimaal veranderde ziekte (MCD).
• NS is de meest voorkomende glomerulaire aandoening bij kinderen met een mediane leeftijd bij presentatie van 4 jaar.
• epidemiologie:
  • incidentie is 2 tot 7/100.000 kinderen, met een prevalentie van 16/100.000
    • duidelijke verschillen in de incidentie van nefrotisch syndroom afhankelijk van etniciteit met proporties variërend van 1,15 tot 16,9/100.000 kinderen met de hoogste incidentie bij kinderen uit Zuid-Azië
    • de meeste kinderen hebben MCD waarbij de veranderingen op lichtmicroscopie gering of afwezig zijn en reageren op corticosteroïden
    • de histologische variant en de respons op immunosuppressieve behandeling varieert met etniciteit
      • steroïdgevoelig nefrotisch syndroom (SSNS) komt minder vaak voor bij Afrikaanse en Afro-Amerikaanse kinderen; in Zuid-Afrika had slechts 7,2% van 236 Afrikaanse kinderen SSNS vergeleken met 62% van 286 Indiase kinderen
        
        
• Het nefrotisch syndroom bij kinderen wordt ingedeeld in steroïdgevoelig nefrotisch syndroom (SSNS), steroïdresistent nefrotisch syndroom (SRNS), congenitaal en infantiel nefrotisch syndroom (0 tot 12 maanden) en nefrotisch syndroom secundair aan andere ziekten waaronder Henoch Schonlein nefritis, systemische lupus erythematosus en hepatitis B nefropathie.
  
  
• komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (verhouding 3:2)
  • meer dan 90% van de gevallen met MCD reageert op steroïdentherapie, maar 70% hiervan ontwikkelt een recidief beloop
    • de reactie op steroïden is de belangrijkste bepalende factor voor de lange-termijn prognose van NS
  • aandoeningen zoals focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) en mesangiocapillaire glomerulosclerose (MCGN) zijn verantwoordelijk voor de resterende 20% van de gevallen van NS
    • komen meestal voor bij oudere kinderen en de meerderheid reageert niet op orale steroïdentherapie alleen
  • Aangenomen wordt dat MCD en FSGS immuungemedieerd zijn; er is controverse over de vraag of ze deel uitmaken van een spectrum of afzonderlijke aandoeningen zijn.
    • serum IgG-spiegels zijn laag en IgM-spiegels zijn vaak verhoogd
  • routinematige nierbiopsie wordt niet uitgevoerd bij presentatie
    • dit komt omdat de meerderheid van de kinderen MCD hebben en waarschijnlijk zullen reageren op corticosteroïden
      
      
• atypische kenmerken bij een kind:
  • leeftijd minder dan 12 maanden of meer dan 12 jaar
  • aanhoudende hypertensie of verminderde nierfunctie
  • ernstige hematurie
  • laag plasma C3
  • hepatitis B of C positief
    
    
• de meeste kinderen met primair nefrotisch syndroom reageren binnen vier weken op corticosteroïdentherapie
• er is geen voordeel van het verlengen van de prednisontherapie na twee tot drie maanden bij de eerste episode van SSNS (3)
• bij kinderen die niet reageren op corticosteroïden wordt een nierbiopsie uitgevoerd om de pathologie vast te stellen
• rituximab is een waardevol aanvullend middel voor de behandeling van kinderen met steroïd-afhankelijk nefrotisch syndroom (2).

Met betrekking tot NS bij volwassenen (4):

• MCD maakt slechts 10 tot 25 procent uit van de gevallen van nefrotisch syndroom bij volwassenen
  • patiënten ouder dan 16 jaar worden over het algemeen behandeld na een nierbiopsie die MCD aantoont
  • de initiële therapie bestaat uit steroïden
    • volwassenen hebben de neiging langzamer te reageren, waarbij het bij meer dan 25 procent van de responders drie tot vier maanden of langer duurt voordat volledige remissie optreedt
    • ongeveer 50 tot 75 procent van de volwassenen die op glucocorticoïden reageren, krijgt een terugval en bij 10 tot 25 procent komt een frequente terugval voor
      • steroïdenafhankelijkheid komt voor bij 25 tot 30 procent
  • volwassenen met MCD zijn oedemateus en vaak hypertensief
    • eerstelijnstherapie is een zoutloos dieet en diuretica om vocht af te voeren
    • als een antihypertensieve therapie nog steeds nodig is, lijkt het gebruik van een angiotensineconverterend enzym (ACE)-remmer of angiotensine-II-receptorblokker (ARB) een redelijke optie voor bloeddrukverlaging, met als bijkomend voordeel dat de uitscheiding van urine-eiwitten wordt verminderd
  • mogelijke middelen in de tweede lijn zijn ritixumab, cyclosporine en cyclofosfamide
    • cyclosporine in combinatie met een lage dosis prednisolon kan worden gebruikt om terugval te bereiken
    • er zijn aanwijzingen voor het gebruik van rituximab om het recidiefpercentage van het nefrotisch syndroom te verminderen (5)

Referenties:

1. Nishi S, Ubara Y, Utsunomiya Y, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for nephrotic syndrome 2014. Clin Exp Nephrol. 2016 Jun;20(3):342-70
2. Benetti E, Conti G, et al. The Italian Society for Pediatric Nephrology (SINePe) consensus document on the management of nephrotic syndrome in children: Part I - Diagnosis and treatment of the first episode and the first relapse. Ital J Pediatr. 2017 Apr 21;43(1):41
3. Hahn D, Samuel SM, Willis NS, Craig JC, Hodson EM. Corticosteroïdtherapie voor nefrotisch syndroom bij kinderen. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 8. Art. Nr.: CD001533.
4. Kodner C. Diagnosis and Management of Nephrotic Syndrome in Adults. Am Fam Physician. 2016 Mar 15;93(6):479-85.
5. Isaka Y, Sakaguchi Y, Shinzawa M, et al. Rituximab for Relapsing Nephrotic Syndrome in Adults: Een gerandomiseerde klinische studie. JAMA. Online gepubliceerd op 05 november 2025