Steroïden bij myasthenia gravis

Er is een breed scala aan therapeutische strategieën beschikbaar voor de behandeling van myasthenia gravis (MG). De keuze van de therapie hangt af van de ernst van de symptomen en het type aanwezige antilichamen, maar de behandeling van MG is voornamelijk gebaseerd op cholinesteraseremmers en immunosuppressiva.

Symptomatische behandeling: Acetylcholinesteraseremmers verhogen het acetylcholinegehalte bij de neuromusculaire junctie door de enzymatische afbraak ervan te voorkomen. Pyridostigminebromide heeft de voorkeur boven neostigmine vanwege de langere werkingsduur. Bij patiënten met een bromide-intolerantie die leidt tot gastro-intestinale bijwerkingen, kan ambenoniumchloride worden gebruikt. Patiënten met MuSK-MG reageren slecht op deze geneesmiddelen en hebben daarom mogelijk hogere doseringen nodig. (1)

Immunosuppressieve behandeling: Deze zijn geïndiceerd bij patiënten die zelfs na behandeling met pyridostigmine nog steeds symptomen vertonen. Glucocorticoïden (prednison, prednisolon en methylprednisolon) en azathioprine zijn de eerstelijns immunosuppressiva die bij de behandeling van MG worden gebruikt. Tweedelijnsmiddelen zijn onder meer cyclosporine, methotrexaat, mycofenolaat, cyclofosfamide en tacrolimus. Deze worden gebruikt wanneer de patiënt niet op de behandeling reageert, een contra-indicatie voor de behandeling heeft of de eerstelijnsmiddelen niet verdraagt. De laatste tijd worden diverse monoklonale antilichamen, waaronder rituximab en eculizumab, ingezet voor de behandeling van medicijnresistente MG. (1,3)

Het myasthenisch syndroom van Lambert-Eaton (LEMS) is een aandoening van de neuromusculaire junctie die zich kan voordoen als een paraneoplastisch syndroom of als een primaire auto-immuunziekte. Het merendeel van de gevallen houdt verband met kleincellige longkanker (SCLC). (2)

In gevallen waarin patiënten aanhoudende zwakte blijven vertonen die niet reageert op symptomatische behandelingen, is het noodzakelijk om immunomodulerende of immunosuppressieve therapieën te overwegen, waarvan enkele hieronder worden genoemd.

Intraveneus immunoglobuline (IVIG): IVIG is de primaire behandelingsoptie voor refractaire gevallen. Ondanks het onduidelijke werkingsmechanisme wordt aangenomen dat het werkt door auto-antilichamen te neutraliseren en autoreactieve B-cellen te reguleren. Het gebruikelijke regime omvat de toediening van 2 g/kg gedurende 2 tot 5 dagen. (3)

Steroïden en andere immunosuppressiva: Hoewel azathioprine, mycofenolaat en cyclosporine in specifieke gevallen kunnen worden overwogen, is hun werkzaamheid over het algemeen lager dan die van IVIG. Bovendien beperkt het risico op ernstige bijwerkingen vaak het wijdverbreide gebruik ervan. (3)

Rituximab: Dit monoklonale antilichaam richt zich op CD20-receptoren die op B-lymfocyten voorkomen. In theorie is het effectief tegen alle door B-cellen gemedieerde aandoeningen, waaronder LEMS, maar er zijn onvoldoende gegevens die een uitgebreider gebruik ervan ondersteunen. (3)

Referentie

1. Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, et al. Internationale consensusrichtlijnen voor de behandeling van myasthenia gravis: update 2020. Neurology. 19 januari 2021;96(3):114-22.
2. Graus F et al. Bijgewerkte diagnostische criteria voor paraneoplastische neurologische syndromen. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. juli 2021;8(4)
3. Pascuzzi RM, Bodkin CL. Myasthenia gravis en het myasthenisch syndroom van Lambert-Eaton: nieuwe ontwikkelingen in diagnose en behandeling. Neuropsychiatr Dis Treat. 2022;18:3001-3022