Beheer van vroege borstkanker

Vroege borstkanker wordt gedefinieerd als stadium T1a of T1b, dat wil zeggen invasieve kanker met een diameter van minder dan 10 mm.

De laatste decennia is er een verschuiving te zien van radicale chirurgie voor vroege borstkanker naar borstsparende chirurgie.

De overlevingskansen zijn identiek voor patiënten die:

• mastectomie
• lumpectomie, verwijdering van de okselklier en radiotherapie
• lumbpectomie alleen

Lokale recidiefpercentages zijn hoger bij patiënten die kiezen voor minder agressieve chirurgie. De percentages verre metastasen zijn identiek.

Het verwijderen van axillaire knopen wordt niet langer als therapeutisch beschouwd, maar levert wel prognostische informatie op. Een schildwachtklierbiopsie voorspelt de prognose even nauwkeurig als een volledige okselklaring. De schildwachtklier is:

• de enkele axillaire lymfeklier die de tumor afvoert
• geïdentificeerd met behulp van vitaalblauwe kleurstof of een radioactieve tracer

Verdere prognostische informatie kan worden verkregen door onderzoek van het beenmerg dat uit beide bekkenkammen is opgezogen.

Adjuvante therapie - hormonale en chemotherapie bij vroege borstkanker (4):

• er zijn aanwijzingen dat adjuvante chemotherapie, tamoxifen en ablatie of onderdrukking van de eierstokken het sterftecijfer over 15 jaar aanzienlijk verlagen bij vrouwen met vroege borstkanker
  • standaardpolychemotherapie op basis van anthracyclines verminderde de jaarlijkse sterfte door borstkanker met 38% bij vrouwen jonger dan 50 jaar en met 20% bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar - de effecten waren onafhankelijk van betrokkenheid bij de okselklier, oestrogeenreceptor (ER) en behandeling met tamoxifen. Dergelijke behandelingen waren significant (p=0,0001 voor recidief, p<0,00001 voor borstkankersterfte) effectiever dan chemotherapie met cyclofosfamide, methotrexaat en fluorouracil (CMF).
  • tamoxifen gedurende 5 jaar bij vrouwen met ER-positieve ziekte verminderde de jaarlijkse borstkankersterfte met 31%; tamoxifen gedurende 5 jaar was effectiever dan tamoxifen gedurende 1 of 2 jaar; de effecten waren onafhankelijk van menopauzale status, tumorgrootte, leeftijd van de patiënt en lymfeklierbetrokkenheid
    • na 15 jaar was het absolute voordeel van tamoxifenbehandeling meer dan twee keer zo groot als het voordeel na 5 jaar
    • tamoxifentherapie was niet effectief bij vrouwen met ER-negatieve borstkanker
  • ablatie of onderdrukking van de eierstokken
    • leidde tot een verlaging van de jaarlijkse sterfte aan borstkanker met 29% bij afwezigheid van chemotherapie
• trastuzumab (Herceptin) is ook effectief als adjuvante therapie bij vroege borstkanker met positieve humane epidermale groeifactor 2 (HER2).
• meer informatie over adjuvante therapieën bij borstkanker is beschikbaar via het gekoppelde item

Neoadjuvante behandeling bij borstkanker (5)

• Het belangrijkste klinische doel van neoadjuvante (ook wel primaire of preoperatieve) behandeling van operabele borstkanker vóór de operatie is om grote kankers in een lagere stadia te plaatsen om de noodzaak van mastectomie te verminderen.
  • endocriene behandelingen
    • Er zijn aanwijzingen dat aromataseremmers beter zijn dan tamoxifen bij het downstagen van grote oestrogeenreceptorpositieve kankers bij postmenopauzale vrouwen om mastectomie te voorkomen. In het bijzonder kunnen aromataseremmers effectiever zijn bij patiënten met oestrogeenreceptorpositieve tumoren die ook een sterke overexpressie van HER2 hebben.
    • in tegenstelling tot neoadjuvante chemotherapie zijn pathologische complete remissies zeldzaam bij endocriene therapie, maar de gemakkelijke toediening en het gebrek aan bijwerkingen maken het een aantrekkelijke eerstelijnsoptie voor oudere vrouwen met grote kankers
  • chemotherapie
    • bereikt klinische regressie van tumoren bij ongeveer 70-80% van de patiënten. Dit suggereert dat vroege kankers chemosensitiever zijn dan gemetastaseerde ziekte. Ongeveer 15-20% van de patiënten bereikt een complete pathologische respons van hun tumor; dit komt vaker voor bij oestrogeenreceptornegatieve dan bij oestrogeenreceptorpositieve tumoren, en complete pathologische respons is een voorspeller voor een goed resultaat op lange termijn.
  • trastuzumab
    • bewijs dat hoge responspercentages oplevert in combinatie met neoadjuvante chemotherapie bij borstkankers met overexpressie van HER2

Opmerkingen:

• NICE (6,7) stelt dat:
  • planning van adjuvante therapie
    • met betrekking tot postoperatieve beoordeling en planning van adjuvante therapie
      • voorspellende factoren
        • de oestrogeenreceptorstatus (ER) van alle invasieve borstkankers moet worden beoordeeld
        • routinematige beoordeling van progesteronreceptorstatus van tumoren niet geïndiceerd is
        • test de status van de humane epidermale groeireceptor 2 (HER2) van alle invasieve borstkankers
        • ervoor zorgen dat de ER-, PR- en HER2-statussen beschikbaar zijn en worden geregistreerd tijdens de preoperatieve en postoperatieve bijeenkomsten van het multidisciplinaire team wanneer systemische behandeling wordt besproken
      • genetische tests voor BRCA1- en BRCA2-mutaties aan te bieden aan vrouwen jonger dan 50 jaar met triple-negatieve borstkanker, inclusief vrouwen zonder familiegeschiedenis van borst- of eierstokkanker (6)
        
        
    • adjuvante chemotherapie voor invasieve borstkanker
      • bij mensen met borstkanker bij wie chemotherapie geïndiceerd is, een behandeling aanbieden die zowel een taxaan als een anthracycline bevat. Raadpleeg de samenvattingen van productkenmerken voor individuele taxanen en anthracyclines om te controleren of er verschillen zijn in de indicaties waarvoor een vergunning is verleend.
        
        
    • adjuvante endocriene therapie voor invasieve borstkanker
      • tamoxifen - initiële adjuvante endocriene therapie voor mannen en premenopauzale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker
      • een aromataseremmer - initiële adjuvante endocriene therapie voor postmenopauzale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker met een gemiddeld of hoog risico op terugkeer van de ziekte. Bied tamoxifen aan vrouwen met een laag risico op terugkeer van de ziekte, of als aromataseremmers niet worden verdragen of een contra-indicatie hebben.
        
        
    • ovariële functiesuppressie
      • Onderdrukking van de ovariële functie moet worden overwogen als aanvulling op endocriene therapie voor premenopauzale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker.
        
        
    • uitgebreide endocriene therapie
      • uitgebreide therapie (totale duur van de endocriene therapie van meer dan 5 jaar) moet worden aangeboden met een aromataseremmer voor postmenopauzale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker die een gemiddeld of hoog risico op terugkeer van de ziekte hebben en die 2 tot 5 jaar tamoxifen hebben gebruikt.
      • verlengde therapie overwegen (totale duur van de endocriene therapie van meer dan 5 jaar) met een aromataseremmer[4] voor postmenopauzale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker die een laag risico hebben op terugkeer van de ziekte en die 2 tot 5 jaar tamoxifen hebben gebruikt
      • overwegen de duur van tamoxifentherapie te verlengen tot langer dan 5 jaar voor zowel premenopauzale als postmenopauzale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker
      • endocriene therapie
      • ovariële onderdrukking/ablatie voor vroege invasieve borstkanker
        • adjuvante ovariële ablatie/suppressie mag niet worden aangeboden aan premenopauzale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker die worden behandeld met tamoxifen en, indien geïndiceerd, chemotherapie
        • adjuvante ovariële ablatie/onderdrukking moet naast tamoxifen worden aangeboden aan premenopauzale vrouwen met ER-positieve vroege invasieve borstkanker aan wie chemotherapie is aangeboden, maar die hiervan hebben afgezien.
          
          
    • biologische therapie
      • adjuvant trastuzumab aanbieden voor mensen met T1c en hoger HER2-positieve invasieve borstkanker. Geef dit met tussenpozen van 3 weken gedurende 1 jaar in combinatie met chirurgie, chemotherapie, endocriene therapie en radiotherapie, al naar gelang het geval
      • overweeg adjuvant trastuzumab voor mensen met T1a/T1b HER2-positieve invasieve borstkanker, rekening houdend met comorbiditeiten, prognostische kenmerken en mogelijke toxiciteit van chemotherapie.

Referentie:

1. Fisher B. et al.. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med. 1995;333: 1456-61.
2. Giuliano AE. et al.. Verbeterde axillaire stadiëring van borstkanker met schildwachtklierlymfadenectomie. Ann Surg. 1995;222: 394-401.
3. Silverstein MJ. Diagnose en behandeling van vroege borstkanker. BMJ 1997; 314: 1736-9.
4. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687-717.
5. BMJ. 2006 Jan 28;332(7535):223-4.
6. NICE (maart 2017).Vroege en lokaal gevorderde borstkanker - diagnose en behandeling.
7. NICE (juni 2023).Vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker: diagnose en behandeling.