Beheer

De behandeling van slokdarmcarcinoom vereist een multidisciplinair team dat bestaat uit ervaren clinici van chirurgie, oncologie, radiologie, pathologie, gespecialiseerde verpleegkundigen, diëtisten en specialisten op andere gebieden indien nodig (1).

Chirurgie, chemotherapie, radiotherapie, een combinatie van de drie of palliatie kunnen worden gebruikt om de aandoening te behandelen.

• Bij patiënten die in aanmerking komen voor chirurgie of chemotherapie moet de fitheid worden beoordeeld, bijv. longfunctietest, ECG, echocardiogram, cardiopulmonale inspanningstests.
• Behandeling met curatieve intentie wordt ondernomen voor lokaal gevorderd slokdarmcarcinoom zonder tekenen van verre metastase, terwijl gevorderde (metastatische of gedissemineerde) en terugkerende ziekte met palliatieve intentie worden behandeld (1,2).

Behandelmethoden voor de behandeling van slokdarmcarcinoom zijn onder andere

• chirurgische behandeling
  • is de belangrijkste optie voor curatieve behandeling
  • kan alleen worden gebruikt of als onderdeel van een multimodale benadering
  • open oesofagectomie
    • opties voor resectie van slokdarmcarcinoom zijn onder andere
      • transhiatale oesofagectomie - via een incisie in de buik en hals, zonder de borstwand te openen
      • transthoracale oesofagectomie - kan zijn
        • Ivor Lewis oesofagectomie (ook wel Lewis-Tanner oesofagectomie genoemd) abdominale en rechter thoracale benadering
        • gemodificeerde McKeown oesofagectomie met drie incisies - omvat laparotomie, rechter thoracotomie en halsanastomose
          
          
  • de keuze van de methode hangt af van factoren zoals de locatie van de tumor, de toegang tot lymfeklieren en de voorkeur van de chirurg
    • NICE stelt voor (4):
      • radicale behandeling voor slokdarmkanker T1N0
        • endoscopische mucosale resectie moet worden aangeboden voor stadiëring bij mensen met verdenking op T1 slokdarmkanker
        • endoscopische verwijdering van het resterende Barrett-slijmvlies moet worden aangeboden aan mensen met T1aN0 slokdarmkanker
      • indien T1bN0 plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm biedt de keuze uit:
        • definitieve chemoradiotherapie of chirurgische resectie
      • Chirurgische behandeling van slokdarmkanker
        • een open of minimaal invasieve (inclusief hybride) oesofagectomie moet worden overwogen voor chirurgische behandeling van slokdarmkanker
      • plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm
        • bied mensen met resectabel niet-gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm de keuze uit:
          • radicale chemoradiotherapie of
          • chemoradiotherapie vóór chirurgische resectie
  • lymfeklierdissectie
    • de omvang van de lymfeklierverwijdering is controversieel
    • lymfadenectomie met drie velden in de buik, borst en hals (met dissectie van knopen langs de terugkerende zenuwen) - voornamelijk uitgevoerd in Japan waar plaveiselcelcarcinoom overheerst
    • lymfadenectomie met twee velden in de buik en borst - meer voorkomend in Europa en de VS
    • NICE suggereert (4):
      • lymfeklierdissectie bij slokdarm- en maagkanker
        • bij het uitvoeren van een curatieve gastrectomie bij mensen met maagkanker een D2 lymfeklierdissectie te overwegen
        • overweeg bij het uitvoeren van een curatieve oesofagectomie bij mensen met slokdarmkanker een lymfeklierdissectie met twee velden.
      • lgelokaliseerd oesofagus- en gastro-oesofagusjunctie-adenocarcinoom
        • bij gelokaliseerd oesofagus- en gastro-oesofagusjunctie-adenocarcinoom (met uitzondering van T1N0-tumoren) waarvoor een chirurgische resectie wordt uitgevoerd, een keuze aanbieden uit:
          • chemotherapie, vóór of
          • voor en na de operatie of
          • chemoradiotherapie vóór de operatie
            
• minimaal invasieve oesofagectomie
  • om de morbiditeit en mortaliteit van open oesofagectomie te verlagen, wordt voor de ingreep een combinatie van laparoscopische en thoracoscopische benadering gebruikt.
    
    
• neoadjuvante chemotherapie
  • Het belangrijkste doel is om de resultaten van de operatie te verbeteren door de tumor vóór de operatie te verkleinen, de ziekte in een lagere stadiëring te plaatsen en occulte metastatische ziekte te behandelen.
  • vijf jaar overleving met
    • chirurgie alleen - 17%
    • neoadjuvante chemotherapie - 23%
  • is de standaardbehandeling voor operabele carcinomen van de midden- of distale slokdarm (inclusief gastro-oesofageale junctie)
    
    
• neoadjuvante chemo-radiotherapie (CRT)
  • vaak gebruikt in de VS voor lokaal gevorderd slokdarmcarcinoom
    
    
• definitieve chemo-radiotherapie
  • De aanbevelingen in de Britse consensusrichtlijnen zijn als volgt:
    • gebruikt als definitieve behandelmethode voor gelokaliseerd plaveiselcelcarcinoom (SCC) van de proximale slokdarm
    • voor gelokaliseerd middelste of onderste slokdarm SCC kan chemo-radiotherapie alleen of samen met chirurgie worden gebruikt
  • gerandomiseerde onderzoeken van CRT gevolgd door chirurgie versus CRT alleen voor SCC meldden een significante verbetering van de lokale progressievrije overleving en dysfagie in de chirurgiegroepen
    
    
• salvage oesofagectomie na definitieve chemoradiatie
  • 40%-60% van de patiënten behandeld met definitieve CRT ontwikkelt locoregionale recidieven
  • Bij deze patiënten kan curatieve oesofagectomie worden overwogen in een multidisciplinair team.
  • de morbiditeit en mortaliteit zijn hoger bij deze methode dan bij oesofagectomie in de neoadjuvante setting
    
    
• monoklonale antilichaamtherapie bij slokdarmkanker
  • nivolumab
    • wordt aanbevolen voor de behandeling van niet-resectabel gevorderd, terugkerend of gemetastaseerd squameus celcarcinoom van de slokdarm bij volwassenen na behandeling met fluoropyrimidine en platinum (5)
    • wordt aanbevolen voor adjuvante behandeling van volledig geresecteerde slokdarm- of gastro-oesofageale junctiekanker bij volwassenen die restziekte hebben na eerdere neoadjuvante chemoradiotherapie (6)
    • is de eerste immunoglobuline G4 (IgG4) PD-1 (programmed cell death-1) immuuncheckpointremmer die de interactie verstoort tussen de PD-1 receptor en zijn liganden PD-L1 (ligand-1) en PD-L2 (ligand-2).
    • PD-1 is een remmende receptor die tot expressie komt op geactiveerde T- en B-cellen, die normaal gesproken de immuunrespons dempen
    • remming van de interactie tussen PD-1 en PD-L1 kan de antitumorrespons versterken, tumorgroei vertragen en afstoting van tumoren vergemakkelijken
      
      
• palliatieve therapie
  • moet worden overwogen voor de volgende groep patiënten
    • bij patiënten met slokdarmcarcinomen die niet geschikt zijn voor behandeling met curatieve intentie vanwege het vergevorderde tumorstadium of de slechte lichamelijke conditie (ongeveer 75%)
    • patiënten die na resectie terugkerende of metastatische ziekte hebben ontwikkeld
  • het belangrijkste doel is om de symptomen te verlichten, de levenskwaliteit te verlengen en te maximaliseren
  • een multidisciplinaire aanpak is vereist en de behandeling moet worden afgestemd op het best mogelijke resultaat voor de patiënt
  • kan alle of een van de volgende therapieën omvatten:
    • endoscopische stenting
    • brachytherapie
    • chemotherapie
    • uitwendige radiotherapie
    • voeding via gastrostomie, jejunostomie of intraveneus
    • pijnbestrijding
    • beste palliatieve ondersteunende zorg (1,2,3)
      
      
  • NICE stelt voor (4):
    • palliatieve zorg - niet-metastatische slokdarmkanker die niet geschikt is voor chirurgie
      • chemoradiotherapie moet worden overwogen voor mensen met niet-gemetastaseerde slokdarmkanker die in een radiotherapieveld kan worden opgenomen.
      • als de kanker niet kan worden opgenomen in een bestralingsveld met hoge doses, overweeg dan een of meer van de volgende mogelijkheden
        • chemotherapie
        • lokale tumorbehandeling, inclusief stenting of palliatieve radiotherapie
        • beste ondersteunende zorg
      • nadat iemand met slokdarmkanker is behandeld, de reactie van de tumor op chemotherapie of chemoradiotherapie beoordelen en opnieuw overwegen of chirurgie een optie is
    • feerstelijns palliatieve chemotherapie voor lokaal gevorderde of gemetastaseerde slokdarmkanker
• trastuzumab moet worden aangeboden (in combinatie met cisplatine en capecitabine of 5-fluorouracil) als behandelingsoptie aan mensen met HER2-positief uitgezaaid adenocarcinoom van de maag of de gastro-oesofageale junctie
• eerstelijns palliatieve combinatiechemotherapie voor mensen met gevorderde slokdarm-oesofageale kanker die een prestatiestatus 0 tot 2 en geen significante comorbiditeiten hebben. Mogelijke combinaties van geneesmiddelen zijn
  • doubletbehandeling: 5-fluorouracil of capecitabine in combinatie met cisplatine of oxaliplatine
  • tripletbehandeling: 5-fluorouracil of capecitabine in combinatie met cisplatine of oxaliplatine plus epirubicine
    • tweedelijns palliatieve chemotherapie voor lokaal gevorderde of gemetastaseerde slokdarmkanker
    • overweeg tweedelijns palliatieve chemotherapie voor mensen met slokdarmkanker
    • luminale obstructie bij slokdarm- en gastro-oesofageale junctionele kanker
      • opties omvatten:
        • zelfexpanderende stents voor mensen met slokdarm- en gastro-oesofageale junctionale kanker die onmiddellijke verlichting van dysfagie nodig hebben.
        • zelfexpanderende stents of radiotherapie als primaire behandeling voor mensen met slokdarm- en gastro-oesofageale junctionale kanker, afhankelijk van de mate van dysfagie en de invloed ervan op voeding en kwaliteit van leven, prestatiestatus en prognose
          • bied niet routinematig externe bestraling aan na stenting bij mensen met slokdarm- en gastro-oesofageale junctionele kanker (4)
          • overweeg externe bestraling na stenting van slokdarm- en oesofago-gastrische junctionele kanker bij mensen met langdurige bloedingen na de ingreep of een bekende bloedingsstoornis (4)

Referentie:

• (1) Lagergren J, Lagergren P. Slokdarmkanker. BMJ. 2010;341:c6280.
• (2) Rashid N et al. Huidig beheer van slokdarmkanker. BJMP 2015;8(1):a804.
• (3) Pennathur A et al. Slokdarmcarcinoom. Lancet. 2013;381(9864):400-12.
• (4) NICE (juli 2023). Slokdarmkanker: beoordeling en beheer bij volwassenen.
• (5) NICE (juni 2021). Nivolumab voor eerder behandelde niet-resectabele gevorderde of terugkerende slokdarmkanker
• (6) NICE (november 2021). Nivolumab voor adjuvante behandeling van geresecteerde slokdarmkanker of kanker van de gastro-oesofageale junctie.