Gecombineerde calcium- en vitamine D-supplementen bij osteoporose

• Gecombineerde calcium- en vitamine D-supplementen - 400-800 eenheden vitamine D en tot 1 gram elementair calcium per dag - zijn effectief gebleken bij het voorkomen van heupfracturen bij kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder.
• het serumcalcium moet worden gecontroleerd voordat met de supplementatie wordt begonnen, maar het is niet nodig om het calcium daarna routinematig te controleren (2)
• groepen die zijn aanbevolen voor gecombineerde calcium- en vitamine D-suppletie (2):
  • 70-plussers in de residentiële zorg
  • patiënten met een voorgeschiedenis van herhaald vallen
  • patiënten met een voorgeschiedenis van breuk
  • oudere patiënten met aanzienlijk gebruik van orale steroïden, bijv. prednisolon 5 mg of meer per dag gedurende drie maanden
  • patiënten die bisfosfonaten gebruiken - in de belangrijkste onderzoeken waar de werkzaamheid van bisfosfonaten is aangetoond, werd ook calcium gegeven en in alle onderzoeken waren de patiënten vol vitamine D.

In een overzichtscommentaar (3) wordt gesteld dat "...calcium plus vitamine D de hoeksteen blijft voor de preventie van fracturen bij ouderen en patiënten met osteoporose". Als doses calcium en vitamine D werden calcium >= 500mg per dag en vitamine D >= 800 IE per dag voorgesteld.

Het bewijs over de effectiviteit van calcium en vitamine D is echter tegenstrijdig en er zijn enkele negatieve onderzoeken (4,5,6) gedaan naar de effectiviteit van calcium- en vitamine D-suppletie bij patiënten met een risico op botbreuken.

Er zijn meer conflicten in het bewijsmateriaal te zien in meta-analysegegevens:

Meta-analyse door Bischoff-Ferrari concludeerde dat orale vitamine D niet-vertebrale fracturen en heupfracturen voorkomt bij patiënten >= 65 jaar (7)

• Vitamine D-suppletie bij patiënten >= 65 jaar
  • uit een meta-analyse van Bischoff-Ferrari (7) et al bleek dat orale vitamine D op dosisafhankelijke wijze niet-vertebrale fracturen en heupfracturen voorkomt bij patiënten >= 65 jaar.
    • de auteurs van het onderzoek stellen vast dat de dosis vitamine D de belangrijkste factor is en benadrukken dat alleen onderzoeken die 25-hydroxyvitamine D-concentraties beoordelen als betrouwbaar kunnen worden beschouwd. Dit punt is net zo goed van toepassing op de klinische praktijk - slechte therapietrouw of malabsorptie kan worden gedetecteerd door deze eenvoudige voorzorgsmaatregel.
    • de algemene conclusie is dat 400 IE de minimale dagelijkse dosis is waar personen >= 65 jaar waarschijnlijk baat bij hebben
    • de bevindingen suggereren dat het effectiever en goedkoper is om cholecalciferol (ongehydroxyleerde vorm van vitamine D3) voor te schrijven dan ergocalciferol (vitamine D2)
    • de auteurs merken op dat het moeilijk is om de waarde van calcium voorgeschreven met vitamine D-supplementen te beoordelen
      • merk ook op dat de analyse zowel zelfstandig wonende personen als personen in instellingen omvatte - dit maakt het moeilijk om te bepalen in welke mate verhoogde fysieke activiteit de behoefte aan vitamine D-supplementatie zou kunnen verminderen
        • een studie concludeerde ook dat de bevindingen geen ondersteuning bieden voor routinematige orale suppletie met calcium en vitamine D3, alleen of in combinatie, voor de preventie van verdere fracturen bij ouderen die eerder mobiel waren (6)

Een andere meta-analyse onderzocht het verband tussen calcium- of vitamine D-supplementatie en de incidentie van fracturen bij in de gemeenschap wonende oudere volwassenen en vond

• geen bewijs voor verminderde fractuurincidentie in verband met calcium- en/of vitamine D-suppletie(8):
  
  
  • meta-analyse van 33 gerandomiseerde klinische onderzoeken waaraan 51145 deelnemers deelnamen, het gebruik van supplementen met calcium, vitamine D of beide was niet geassocieerd met een significant verschil in het risico op heupfracturen in vergelijking met placebo of geen behandeling (risicoratio respectievelijk 1,53, 1,21 en 1,09)
    • gerandomiseerde klinische onderzoeken waarin calcium-, vitamine D-, of gecombineerde calcium- en vitamine D-supplementen werden vergeleken met een placebo of geen behandeling voor het optreden van fracturen bij in de gemeenschap wonende volwassenen ouder dan 50 jaar
  • gebruik van supplementen met calcium, vitamine D of beide in vergelijking met placebo of geen behandeling was niet geassocieerd met een lager risico op fracturen onder in de gemeenschap wonende oudere volwassenen
  • de auteurs stellen dat deze bevindingen het routinematig gebruik van deze supplementen bij in de gemeenschap wonende ouderen niet ondersteunen
  • Merk echter op dat er potentiële beperkingen zijn aan deze meta-analyse, waaronder:
    • het onderzoek heeft geen rekening gehouden met naleving van de supplementen, wat de incidentie van fracturen zou kunnen beïnvloeden. In sommige van de primaire onderzoeken was het nalevingspercentage zo laag als 55% tot 60%.
    • controlepatiënten kunnen supplementen hebben ontvangen buiten hun onderzoeken om, waardoor het verschil tussen de controle- en interventiegroepen kleiner is geworden
    • de duur van de meeste onderzoeken die werden gebruikt in de meta-analyses was 1-2 jaar, wat mogelijk te kort is om een vermindering in fractuuruitkomsten aan te tonen.

Lange-termijneffect van Randomisatie naar calcium- en vitamine D-supplementen op de gezondheid van oudere vrouwen

• in post-hoc analyse van 7-jarige RCT (n=36.282 postmenopauzale) (9):
  • suppletie (400mg elementair calcium + 400 IU vitamine D vs placebo) leek sterfte door kanker te verminderen (HR 0,93, 95%CI 0,87-0,99) & sterfte door CVD te verhogen (1,06, 1,01-1,12) na meer dan 20 jaar follow-up
    • er was geen effect op sterfte door alle oorzaken

SIGN-richtlijnen stellen (10):

• calcium- en vitamine D-behandeling alleen of in combinatie worden niet aanbevolen voor de preventie van fracturen bij in de gemeenschap wonende postmenopauzale vrouwen en oudere mannen
• calcium- en vitamine D-behandeling kan worden overwogen voor kwetsbare ouderen, bijvoorbeeld verpleegkundigen, die een hoog risico lopen op een vitamine D-tekort om het risico op niet-vertebrale fracturen te verminderen
• het is niet nodig om iemands serum vitamine D-spiegel te meten, tenzij er een klinische bezorgdheid is over osteomalacie
• Het is belangrijk om ervoor te zorgen dat patiënten die een antiresorptieve behandeling ondergaan voldoende calcium en vitamine D binnenkrijgen, door het dieet te beoordelen en dienovereenkomstig calcium/vitamine D of alleen vitamine D te suppleren.

Opmerkingen:

• hoewel het BNF stelt dat farmacologische doses vitamine D controle vereisen, vereist suppletie met 1-1,2 g elementair calcium en 800 iu vitamine D, zoals voorgesteld door veel behandelingen voor osteoporose, meestal geen routinematige controle van serumcalciumspiegels. Patiënten die farmacologische doses vitamine D krijgen, moeten echter de plasmacalciumconcentratie laten meten als ze misselijk worden of braken (9). Ook is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van calcium- en vitamine D-supplementen in combinatie met thiazidediuretica (die zelf hypercalciëmie kunnen veroorzaken).

Referentie:

• 1) MeReC Bulletin (1999), 10 (7), 25-8.
• 2) Pulse (2004), 64 (6).
• 3) Commentaar. Evidence-Based Medicine (2004); 9(6):170.
• 4) Porthouse J et al. Randomised controlled trial of calcium supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in primary care. BMJ 2005; 330:1003
• 5) De RECORD-onderzoeksgroep. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;365:1621-8
• 6) Jackson RD et al. Calcium plus vitamine D supplementation and the risk of fractures. NEJM 2006;354:669-83.
• 7) Bischoff-Ferrari HA et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials.Arch Intern Med. 2009 Mar 23;169(6):551-61
• 8) Zhao JG et al. Association between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis.AMA. 2017 Dec 26;318(24):2466-2482
• 9) Thomson CA et al. Long-Term Effect of Randomization to Calcium and Vitamin D Supplementation on Health in Older Women: Postintervention Follow-up of a Randomized Clinical Trial. Annalen van Interne Geneeskunde (12 maart 2024)
• 10) SIGN (juni 2020). Behandeling van osteoporose en de preventie van breuken.
• 11) BNF 9.6.4