Vitamine D

Raadpleeg deskundig advies en lokale begeleiding.

Vitamine D bestaat uit vetoplosbare verbindingen met een vergelijkbare activiteit op de calcium- en fosfaatfysiologie: verbetering van de gastro-intestinale absorptie en een toename van de botafzetting

• de belangrijkste biologische functies van vitamine D zijn het reguleren van de calcium- en fosfaatabsorptie en het metabolisme, en het op peil houden van de plasmacalciumspiegels via botresorptie en -vorming
  • deze acties helpen bij de vorming en het behoud van gezonde botten
• observationele studies suggereren dat vitamine D ook helpt om een gezond immuunsysteem te behouden en de celgroei en -differentiatie te reguleren, als bescherming tegen bepaalde vormen van kanker.

De middelen omvatten:

• vitamine D2 - ergocalciferol
• pro-vitamine D3 - 7-dehydrocholesterol
• vitamine D3 - cholecalciferol
• 25-hydroxycholecalciferol - 25-HCC - calcidiol
• 1,25-dihydroxycholecalciferol - 1,25-DHCC - calcitriol

Belangrijkste aanbevelingen:

• meting van plasma 25(OH)D is de beste manier om de vitamine D-status te schatten (1):
  • plasma 25(OH)D meting wordt aanbevolen voor:
    • patiënten met klachten aan het bewegingsapparaat die kunnen worden toegeschreven aan een vitamine D-tekort
    • patiënten bij wie botaandoeningen worden vermoed die kunnen verbeteren door behandeling met vitamine D
    • patiënten met botaandoeningen, voorafgaand aan een specifieke behandeling waarbij het corrigeren van een vitamine D-tekort noodzakelijk kan zijn
      
• routinematige controle van plasma 25(OH)D is over het algemeen niet nodig, maar kan aangewezen zijn bij patiënten met een symptomatisch vitamine D-tekort of malabsorptie en bij een vermoeden van slechte medicatietrouw (1)
  
• in de meeste gevallen is routinematig testen op vitamine D niet nodig bij patiënten met osteoporose of breekbaarheidsfracturen, die samen met een orale antiresorptieve behandeling vitamine D-supplementatie voorgeschreven kunnen krijgen (1)
  
• wanneer een snelle correctie van vitamine D-tekort vereist is, zoals bij patiënten met symptomatische ziekte of patiënten die op het punt staan te beginnen met een behandeling met een krachtig antiresorptief middel (zoledronaat of denosumab of teriparatide), is het aanbevolen behandelingsschema gebaseerd op vaste doses gevolgd door regelmatige onderhoudstherapie (1):
  • een oplading met in totaal ongeveer 300.000 IE vitamine D, gegeven als afzonderlijke wekelijkse of dagelijkse doses gedurende zes tot tien weken
  • onderhoudstherapie met vitamine D in doses gelijk aan 800-2.000 IE per dag (soms tot maximaal 4.000 IE per dag), dagelijks of met tussenpozen in hogere doses gegeven
    
• wanneer correctie van vitamine D-tekort minder urgent is en wanneer vitamine D-supplementen samen met een oraal antiresorptivum worden voorgeschreven, kan onderhoudstherapie worden gestart zonder gebruik van een oplaaddosis (1).

Behandeling van vitamine D-tekort bij volwassenen (1):

• de volgende vitamine D-drempelwaarden voor volwassenen worden door artsen in het Verenigd Koninkrijk gehanteerd met betrekking tot botgezondheid:
  • plasma 25(OH)D <25 nmol/L is een tekort
  • plasma 25(OH)D van 25-50 nmol/L kan bij sommige mensen onvoldoende zijn
  • plasma 25(OH)D > 50 nmol/L is voldoende voor bijna de hele bevolking
    
• behandelingsdrempels (1):
  • plasma 25OHD < 25 nmol/L: behandeling aanbevolen
    
  • plasma 25OHD 25-50 nmol/L: behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met het volgende:
    • fragiliteitsfractuur, gedocumenteerde osteoporose of hoog fractuurrisico
    • behandeling met antiresorptieve medicatie voor botziekte
    • symptomen die wijzen op een vitamine D-tekort
    • verhoogd risico op het ontwikkelen van een vitamine D-tekort in de toekomst vanwege verminderde blootstelling aan zonlicht, religieuze/culturele kledingvoorschriften, donkere huid, etc.
    • verhoogd PTH
    • medicatie met anti-epileptica of orale glucocorticoïden
      
  • plasma 25OHD > 50 nmol/L: geef geruststelling en geef advies over het handhaven van adequate vitamine D-spiegels door veilige blootstelling aan zonlicht en voeding
    
• orale vitamine D3 (cholecalciferol) is de voorkeursbehandeling bij vitamine D-tekort (1)
  
• wanneer een snelle correctie van vitamine D-tekort nodig is, zoals bij patiënten met symptomatische ziekte of patiënten die op het punt staan te beginnen met een behandeling met een krachtig antiresorptief middel (zoledronaat of denosumab), is het aanbevolen behandelingsschema gebaseerd op vaste doses gevolgd door regelmatige onderhoudstherapie:
  • een oplading met in totaal ongeveer 300.000 IE vitamine D, gegeven als afzonderlijke wekelijkse of dagelijkse doses gedurende 6 tot 10 weken
  • onderhoudstherapie met vitamine D in doses gelijk aan 800-2000 IE per dag (soms tot 4000 IE per dag), dagelijks of met tussenpozen in hogere doses gegeven
    
  • 1) Ladingsschema's voor de behandeling van deficiëntie tot een totaal van ongeveer 300.000 IE, gegeven als wekelijkse of dagelijkse gesplitste doses. De exacte dosering hangt af van de lokale beschikbaarheid van vitamine D-preparaten, maar omvat:
    
    • 50.000 IE (tabletten, capsules of vloeistof), één keer per week gedurende zes weken (300.000 IE)
    • 40.000 IE-capsules, wekelijks toegediend gedurende zeven weken (280.000 IE)
    • 1.000 IE tabletten, vier per dag gedurende 10 weken (280.000 IE)
    • 800 IE capsules, vijf per dag gedurende 10 weken (280.000 IE)
      
    • Houd rekening met het volgende:
      • supplementen moeten met voedsel worden ingenomen om de absorptie te bevorderen
      • calcium/vitamine D-combinaties mogen niet worden gebruikt als bron van vitamine D voor de bovenstaande schema's, gezien de resulterende hoge dosering calcium.
  • 2) Onderhoudsregimes kunnen worden overwogen 1 maand na het laden met doses equivalent aan 800 tot 2000 IE per dag (soms tot 4000 IE per dag), dagelijks gegeven of met tussenpozen met een hogere equivalente dosis.

Controle:
Bij alle patiënten die farmacologische doses vitamine D krijgen, moet de plasmacalciumconcentratie met passende tussenpozen worden gecontroleerd, afhankelijk van de indicatie en de dosering, of wanneer klinische symptomen erop wijzen (3).

• Het wordt aanbevolen om het aangepaste plasmacalcium te controleren 1 maand na voltooiing van het belastingsschema of na het starten van vitamine D-suppletie indien primaire hyperparathyreoïdie is ontmaskerd (1)
  • de aanwezigheid van hypercalciëmie zou moeten leiden tot het staken van verdere vitamine D-suppletie voorafgaand aan onderzoek naar de hypercalciëmie.
    
• Vitamine D-spiegels hoeven niet routinematig gecontroleerd te worden, en het kan 3-6 maanden duren om een stabiele toestand te bereiken nadat de behandeling is gestart (2)
  • Controleer de vitamine D-spiegels opnieuw 6 maanden na het toedienen van een dosering vitamine D. Als de waarden nog steeds suboptimaal zijn, moet naleving van de medicatie besproken worden. Als alternatief kan worden overwogen om door te verwijzen naar een geschikte specialist.

Afbeelding in modaal venster openen

Opmerkingen:

• dosisconversie (2):
  • de dosis vitamine D in microgrammen kan worden berekend door het aantal internationale eenheden te delen door 40. Vitamine D2 (ergocalciferol) en vitamine D3 (colecalciferol) worden beschouwd als even krachtig.
  • hoewel er suggesties zijn dat vitamine D3 sneller begint te werken.
    
• voor veganisten, Vitamine D2 (ergocalciferol) producten die zijn afgeleid van planten zijn het meest geschikt (2).
  
  • Voorschrijvers moeten echter ook de formulering van het product controleren (sommige ergocalciferolproducten worden bijvoorbeeld geformuleerd in een gelatinecapsule, wat onaanvaardbaar is voor veganisten).
    
• cgecombineerde supplementen met calcium en vitamine D zijn niet routinematig geïndiceerd bij patiënten met lage vitamine D3-spiegels tenzij de patiënt ook hypocalciëmie heeft. De calciumcomponent kan onnodig zijn en kan de therapietrouw verminderen vanwege de onsmakelijkheid. De serumcalciumspiegels moeten echter wel gecontroleerd worden (2)
  
• kortwerkende krachtige analogen van vitamine D zoals alfacalcidol of calcitriol dienen NIET gebruikt te worden in deze situatie omdat er geen bewijs is voor de werkzaamheid en het kan leiden tot hypercalciëmie.
  
• WAARSCHUWING: NOTEN/SOJA ALLERGIEËN
  • vitamine D-preparaten zoals dekristol en Fultium D3 bevatten pindaolie; Drisdol, Calceos en Adcal D3 bevatten sojaolie. Raadpleeg de afzonderlijke SPC's voor volledige informatie over hulpstoffen.
• moedermelk van vrouwen die farmacologische doses vitamine D gebruiken kan hypercalciëmie veroorzaken als het aan een zuigeling wordt gegeven (4)
  
• vrij verkrijgbare preparaten (bijv. capsules, vloeistoffen) van levertraan van kabeljauw of heilbot zijn verkrijgbaar en bevatten doses vitamine D van 2,5-20 µg (100-800 IE)
  
• Vitamine D-suppletie is gecontra-indiceerd bij patiënten met hypercalciëmie of metastatische calcificatie.
  • relatieve contra-indicaties zijn primaire hyperparathyreoïdie, nierstenen en ernstige hypercalciurie
  • patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie of van wie bekend is dat ze milde hypercalciurie hebben, moeten zorgvuldig worden gecontroleerd bij het gebruik van vitamine D. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van nierstenen moet de calciumuitscheiding in de urine worden gemeten om hypercalciurie uit te sluiten, een probleem waarvoor gespecialiseerde hulp nodig is.
    
• beoordeling van verbetering van de vitamine D (25OHD) status bij substitutietherapie (1)
  • routinematige controle van serum 25OHD is over het algemeen niet nodig, maar kan aangewezen zijn bij patiënten met een symptomatisch vitamine D-tekort of malabsorptie en wanneer een slechte therapietrouw wordt vermoed.
  • de resultaten van onderzoeken naar de dosisrespons op vitamine D-suppletie lopen sterk uiteen, maar het lijkt erop dat veel van deze inconsistentie het gevolg is van de verstorende effecten van blootstelling aan UV-straling in de zomermaanden. Wanneer alleen gekeken wordt naar de resultaten van onderzoeken die het effect van suppletie op 25OHD-niveaus in de winter onderzochten, zijn de resultaten consistenter:
    • een dagelijks supplement van 20 tot 25 µg (800 tot 1000 IE) calciferol zorgt voor een toename van 25OHD van 24 tot 29 nmol/L. De meeste van deze onderzoeken suggereren dat een nieuw stabiel 25OHD niveau wordt bereikt na ongeveer 3 maanden en mogelijk pas na 6 maanden.
    • "Daarom is het een verspilling van middelen om vitamine D-spiegels te snel na aanvang van de behandeling te meten. De behandeling moet minimaal 3 maanden duren en het kan verstandiger zijn om te wachten tot 6 maanden voorbij zijn..."(1)
      
• specialistische begeleiding bij vitamine D-suppletie (1)
  • als een patiënt tuberculose of sarcoïdose heeft
    • patiënten met granulomateuze aandoeningen lopen risico op hypercalciëmie vanwege een verhoogde activiteit van 1alpha-hydroxylase (dat 25OHD omzet in actief 1,25(OH)2D). Er is toxiciteit gerapporteerd tijdens de behandeling met vitamine D bij tuberculose en bij patiënten met actieve sarcoïdose.
  • er kunnen subgroepen patiënten zijn die niet in staat zijn om een adequate vitamine D-status te handhaven. Voor deze patiënten kan een agressiever vervangings- of onderhoudsschema nodig zijn, dat wordt gegeven onder toezicht van een specialist in een secundaire zorginstelling.
  • Lokale richtlijnen stellen voor om advies van een specialist in te winnen bij ernstige nierinsufficiëntie (eGFR <30ml/min), zwangerschap, hyperparathyreoïdie of de ziekte van Paget (2)
    
• kinderen vanaf 1 jaar en volwassenen hebben 10 µg (400IU) vitamine D per dag nodig; dit geldt ook voor zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en mensen met een risico op een vitamine D-tekort
  • baby's tot de leeftijd van 1 jaar hebben 8,5 tot 10 µg vitamine D per dag nodig (5)

Referentie:

1. Royal Osteoporosis Society (2020). Vitamine D en botgezondheid: Een praktische klinische richtlijn voor patiëntenmanagement.
2. NHS Coventry en Warwickshire (2020). Richtlijnen voor het voorschrijven van vitamine D - Volwassenen. Beschikbaar op https://www.covwarkformulary.nhs.uk/docs/chapter09/CG019-Vitamin%20D%20Guidelines.pdf (geraadpleegd op 16 mei 2022)
3. Specialist Pharmacy Service. Veiligheidsoverwegingen bij het gebruik van vitamine D. Beschikbaar op: https://www.sps.nhs.uk/articles/safety-considerations-when-using-vitamin-d/#id-monitoring (bekeken op 24 juni 2024)
4. Primair vitamine D-tekort bij volwassenen Drug and Therapeutics Bulletin 2006;44:25-29
5. NHS (2020). Vitamine D. Beschikbaar op https://www.nhs.uk/conditions/vitamins-and-minerals/vitamin-d/ (bekeken op 16 mei 2022)