Behandeling

• Totstandbrenging van een eerste contact, sympathie en verstandhouding met de patiënt. Ook herstel van de patiënt naar een streefgewicht, wat vaak een compromis is tussen het 'ideale' gewicht op basis van de lengte van de patiënt en het gewicht dat de patiënt denkt dat hij/zij zou moeten hebben. NICE suggereerde eerder (2) dat, in het algemeen, een gemiddelde wekelijkse gewichtstoename van 0,5-1 kg in klinische instellingen en 0,5 kg in poliklinische instellingen een doel van de behandeling zou moeten zijn. Dit vereist ongeveer 3500 tot 7000 extra calorieën per week - er wordt geen gewichtstoename voorgesteld in de bijgewerkte richtlijnen (3).
  
  
• Als een patiënt ondanks eenvoudige maatregelen langer dan 3 maanden een BMI onder de 17 heeft, moet hij/zij worden doorverwezen naar een psychiater met specifieke interesse in eetstoornissen (1). Als een patiënt een BMI van minder dan 13 heeft, dient opname te worden aangevraagd (1).
  
  
• verwijzing (3)
  • indien na een eerste onderzoek een eetstoornis wordt vermoed, dient direct te worden doorverwezen naar een op de leeftijd afgestemde eetstoornisvoorziening voor verdere beoordeling of behandeling
  • acute medische zorg (inclusief spoedopname) moet worden geboden aan mensen met een eetstoornis die een ernstige elektrolytische disbalans, ernstige ondervoeding, ernstige dehydratatie of tekenen van beginnend orgaanfalen hebben
  • acute medische zorg moet worden verleend aan mensen met een eetstoornis die supplementen nodig hebben om de elektrolytenbalans te herstellen; bied deze oraal aan tenzij de persoon problemen heeft met gastro-intestinale absorptie of de elektrolytverstoring ernstig is
  • mensen met een eetstoornis van wie de lichamelijke gezondheid ernstig is aangetast op te nemen in een klinische opname of dagbehandeling voor medische stabilisatie en om te starten met bijvoeden, indien dit niet poliklinisch kan plaatsvinden
  • houd bij de beslissing of dagbehandeling of opname het meest geschikt is rekening met:
    • de BMI of het gewicht van de persoon en of deze veilig kunnen worden beheerd in een dagpatiëntenservice of dat de snelheid van het gewichtsverlies (bijvoorbeeld meer dan 1 kg per week) betekent dat ze intramurale zorg nodig hebben
    • of intramurale zorg nodig is om actief medische risicoparameters te monitoren zoals bloedonderzoek, lichamelijke observaties en ECG (bijvoorbeeld bradycardie onder 40 slagen per minuut of een verlengd QT-interval) die waarden of snelheden van verandering hebben in het zorg- of alarmbereik: raadpleeg Kader 1 in Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa (MARSIPAN), of Richtlijnen 1 en 2 in junior MARSIPAN.
    • de huidige lichamelijke gezondheid van de persoon en of deze aanzienlijk verslechtert
    • of de ouders of verzorgers van kinderen en jongeren hen kunnen ondersteunen en hen kunnen behoeden voor aanzienlijke schade als dagpatiënt

NICE-richtlijnen geven aan dat (2,3):

• beoordeling en behandeling van anorexia nervosa in de eerstelijnszorg:
  
  
  • hoewel gewicht en BMI belangrijke indicatoren zijn, mogen ze niet worden beschouwd als de enige indicatoren van fysiek risico (omdat ze onbetrouwbaar zijn bij volwassenen en vooral bij kinderen)
  • om te beoordelen of iemand anorexia nervosa heeft, moet aandacht worden besteed aan de algehele klinische beoordeling (herhaald in de loop van de tijd), waaronder de mate van gewichtsverlies, groeisnelheid bij kinderen, objectieve lichamelijke tekenen en geschikte laboratoriumtests
  • patiënten met aanhoudende anorexia nervosa die niet onder behandeling zijn van een instelling voor tweedelijnszorg, moeten een jaarlijks lichamelijk en psychisch onderzoek door hun huisarts aangeboden krijgen.
  • voor mensen met anorexia die niet worden behandeld (bijvoorbeeld omdat het niet heeft geholpen of omdat ze het hebben afgewezen) en die geen ernstige of complexe problemen hebben: ontsla hen naar de eerstelijnszorg vertel hen dat ze hun huisarts kunnen vragen hen op elk moment weer door te verwijzen voor behandeling
    
    
• psychologische behandeling van anorexia nervosa:
  
  
  • overweeg voor volwassenen met anorexia nervosa een van de volgende behandelingen:
    • individuele op eetstoornissen gerichte cognitieve gedragstherapie (CGT-ED)
    • Maudsley Anorexia Nervosa-behandeling voor volwassenen (MANTRA)
    • gespecialiseerde ondersteunende klinische behandeling (SSCM).
  • Psychologische behandeling dient gericht te zijn op risicovermindering, het stimuleren van gewichtstoename en gezond eten, het verminderen van andere symptomen die samenhangen met een eetstoornis en het bevorderen van psychologisch en lichamelijk herstel.
  • de meeste mensen met anorexia nervosa dienen poliklinisch behandeld te worden, met psychologische behandeling (met lichamelijke controle) door een zorgprofessional die bekwaam is om deze behandeling te geven en het lichamelijke risico van mensen met eetstoornissen te beoordelen.
  • een ambulante psychologische behandeling voor anorexia nervosa dient doorgaans ten minste 6 maanden te duren
  • dieetadvisering mag niet de enige behandeling voor anorexia nervosa zijn
    
    
• farmacologische behandeling van anorexia nervosa
  • zie gekoppelde item
    
    
• Het beheersen van gewichtstoename werd beschreven in de richtlijnen van 2004 (2) en voorgesteld:
  
  
  • in het algemeen moet een gemiddelde wekelijkse gewichtstoename van 0,5-1 kg in klinische instellingen en 0,5 kg in poliklinische instellingen een doel van de behandeling zijn. Hiervoor zijn ongeveer 3500 tot 7000 extra calorieën per week nodig.
  • regelmatige lichamelijke controle en in sommige gevallen behandeling met een oraal multivitaminen/mineralen supplement wordt aanbevolen voor mensen met anorexia nervosa tijdens zowel klinische als poliklinische gewichtsherstel.
  • totale parenterale voeding moet niet worden gebruikt voor mensen met anorexia nervosa, tenzij er sprake is van significante gastro-intestinale disfunctie
    
    
• voedingsadvies voor mensen met anorexia nervosa:
  
  
  • alleen dieetadvisering aanbieden als onderdeel van een multidisciplinaire aanpak
  • mensen met anorexia nervosa aanmoedigen om een op hun leeftijd afgestemd oraal multivitamine- en multineralensupplement te gebruiken totdat hun voeding voldoende nutriënten bevat om aan hun voedingsnormen te voldoen
  • gezinsleden of verzorgers (indien van toepassing) te betrekken bij dieetvoorlichting of maaltijdplanning voor kinderen en jongeren met anorexia nervosa die alleen therapie volgen
  • kinderen en jongeren met anorexia nervosa en hun familie of verzorgers (indien van toepassing) aanvullend voedingsadvies te geven om hen te helpen te voldoen aan hun voedingsbehoeften voor groei en ontwikkeling (met name tijdens de puberteit)
    
    
• beoordeling en monitoring van lichamelijke gezondheid bij anorexia nervosa (3)
  
  • Huisartsen moeten mensen met anorexia nervosa die niet in behandeling zijn voor hun eetstoornis minstens één keer per jaar een lichamelijk en psychisch onderzoek aanbieden. Het onderzoek moet het volgende omvatten:
    • gewicht of BMI (eventueel aangepast aan de leeftijd)
    • bloeddruk
    • relevant bloedonderzoek
    • eventuele problemen met het dagelijks functioneren risicobeoordeling (gerelateerd aan zowel lichamelijke als geestelijke gezondheid)
    • een ECG, voor mensen met purgeergedrag en/of aanzienlijke gewichtsveranderingen
    • een bespreking van de behandelopties
• risico's beheren
• Zorgverleners moeten fysieke risico's monitoren bij patiënten met anorexia nervosa. Als dit leidt tot de identificatie van een verhoogd lichamelijk risico, moeten de frequentie van de controles en de aard van de onderzoeken dienovereenkomstig worden aangepast.
• mensen met anorexia nervosa en hun verzorgers moeten worden geïnformeerd als het risico voor hun lichamelijke gezondheid hoog is
• de betrokkenheid van een arts of kinderarts met expertise in de behandeling van medisch risicopatiënten met anorexia nervosa moet worden overwogen voor alle personen die een medisch risico lopen
• zwangere vrouwen met anorexia nervosa of bij wie de ziekte terugkeert, moeten in aanmerking komen voor intensievere prenatale zorg om te zorgen voor adequate prenatale voeding en foetale ontwikkeling
• specialistisch pediatrisch of endocrinologisch advies in te winnen alvorens een hormonale behandeling te starten voor een lage botmineraaldichtheid. Coördineer een eventuele behandeling met het eetstoornisteam
  • zie het gekoppelde item over de behandeling van botmineraaldichtheid bij anorexia nervosa
• Waar mogelijk moeten patiënten worden ingeschakeld en behandeld voordat ze ernstig vermageren.

Referentie:

1. Prescribers' Journal (1999), 39 (4), 227-233.
2. NICE (2004). Eetstoornissen.
3. NICE (mei 2017). Eetstoornissen: herkenning en behandeling