Geen/gedeeltelijke respons op antidepressiva

Samenvattende punten zijn ontleend aan de volledige richtlijn (1).

Als een persoon met depressie in een vroeg stadium van de behandeling met antidepressiva bijwerkingen ontwikkelt, geef dan de juiste informatie en overweeg een van de volgende strategieënt, geef dan de juiste informatie en overweeg een van de volgende strategieën:

• houd de symptomen nauwlettend in de gaten als de bijwerkingen mild en acceptabel zijn voor de persoon of
• stoppen met het antidepressivum of overstappen op een ander antidepressivum als de persoon daar de voorkeur aan geeft of
• in overleg met de persoon een kortdurende gelijktijdige behandeling met een benzodiazepine overwegen als angst, agitatie en/of slapeloosheid problematisch zijn (behalve bij mensen met chronische symptomen van angst); dit mag gewoonlijk niet langer dan 2 weken duren om de ontwikkeling van afhankelijkheid te voorkomen.

Indien geen of gedeeltelijke respons op het eerste voorgeschreven antidepressivum:

• als er na 2-4 weken geen verbetering optreedt op het eerste antidepressivum, controleer dan of het middel volgens voorschrift is ingenomen
  
  
• als respons uitblijft of minimaal is na 3-4 weken behandeling met een therapeutische dosis van een antidepressivum, verhoog dan de ondersteuning en overweeg:
  • de dosis te verhogen in overeenstemming met de samenvatting van de productkenmerken (SPC) als er geen significante bijwerkingen zijn of
  • over te schakelen op een ander antidepressivum als er bijwerkingen zijn of als de persoon de voorkeur geeft aan een ander antidepressivum.
    
    
• als er na 4 weken enige verbetering optreedt, de behandeling nog 2-4 weken voortzetten. Overweeg om van antidepressivum te veranderen als:
  • de respons nog steeds onvoldoende is of
  • er bijwerkingen zijn of
  • de persoon verkiest van medicijn te veranderen

Als de respons op de behandeling met antidepressiva onvoldoende is

• Vervolgbehandelingen na een inadequate respons
  • wisselen en combineren van antidepressiva
    • bij het herzien van de behandeling na een inadequate respons op initiële farmacologische interventies:
      • de therapietrouw en bijwerkingen van de initiële behandeling controleren
      • verhoog de frequentie van de afspraken
      • wees ervan bewust dat het gebruik van één antidepressivum meestal gepaard gaat met minder bijwerkingen
      • overweeg herintroductie van behandelingen die onvoldoende zijn toegepast of nageleefd, inclusief het verhogen van de dosis of het wisselen van antidepressiva
        
        
    • overweeg bij het wisselen van antidepressiva
      • in eerste instantie een andere SSRI of een beter verdragen antidepressivum van de nieuwere generatie
      • vervolgens een antidepressivum van een andere klasse dat mogelijk minder goed wordt verdragen (zoals venlafaxine, een TCA of een MAO-remmer).
        
        
    • niet overschakelen op of beginnen met dosulepin
      
      
    • stap normaal gesproken binnen 1 week over op geneesmiddelen met een korte halfwaardetijd. Houd rekening met interacties en wees voorzichtig bij het overstappen:
      • van fluoxetine naar andere antidepressiva
      • van fluoxetine of paroxetine naar een TCA, omdat beide middelen het metabolisme van TCA's remmen; een lagere startdosis van de TCA zal nodig zijn, vooral als u overstapt van fluoxetine vanwege de lange halfwaardetijd.
      • naar een nieuw serotonerg antidepressivum of MAO-remmer - vanwege het risico op serotoninesyndroom
      • van een niet-reversibele MAO-remmer: een uitwasperiode van 2 weken is vereist (gedurende deze periode niet routinematig andere antidepressiva voorschrijven)
        
        
    • combineer normaal gesproken geen antidepressiva in de eerstelijnszorg zonder een consulent-psychiater te raadplegen
      
      
    • combineren en versterken van antidepressiva
      • als een persoon op de hoogte is van en bereid is om de verhoogde last aan bijwerkingen te verdragen, overweeg dan om een antidepressivum te versterken met:
        • lithium
          • bij het voorschrijven van lithium:
            • controleer de nier- en schildklierfunctie vóór de behandeling en elke 6 maanden tijdens de behandeling (vaker als er aanwijzingen zijn voor nierfunctiestoornissen)
            • ECG-monitoring overwegen bij mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten
            • controleer serumlithiumspiegels 1 week na aanvang van de behandeling en bij elke dosisverandering, en vervolgens elke 3 maanden
              
              
        • een antipsychoticum zoals aripiprazol*, olanzapine*, quetiapine* of risperidon*.
          • namen van geneesmiddelen zijn gemarkeerd met een sterretje als ze op het moment van publicatie (april 2018) geen Britse handelsvergunning hebben voor de betreffende indicatie
          • houd bij het voorschrijven van een antipsychoticum het gewicht, de lipiden- en glucosespiegels en de bijwerkingen in de gaten (bijvoorbeeld extrapyramidale bijwerkingen en prolactine-gerelateerde bijwerkingen bij risperidon)
            
            
        • een ander antidepressivum, zoals mianserine of mirtazapine
          
          
      • verhoog een antidepressivum niet routinematig met:
        • een benzodiazepine gedurende meer dan 2 weken, aangezien er een risico op afhankelijkheid bestaat
        • versterking van een antidepressivum met buspiron*, carbamazepine*, lamotrigine* of valproaat* omdat er onvoldoende bewijs is voor het gebruik hiervan
        • het versterken van een antidepressivum met pindolol* of schildklierhormonen*, aangezien er geen consistent bewijs is voor de effectiviteit ervan.

Combinatie van psychologische en medicamenteuze behandeling

• Als iemands depressie niet heeft gereageerd op farmacologische of psychologische interventies, overweeg dan een combinatie van antidepressiva met CGT.

Verwijzing

• Als iemands depressie niet heeft gereageerd op verschillende augmentatie- en combinatiebehandelingen, overweeg dan doorverwijzing naar een gespecialiseerde behandelaar of dienst.

NICE (2) merkte in de richtlijn uit 2007 op dat:

• bij het overstappen van het ene naar het andere antidepressivum, voorschrijvers zich bewust moeten zijn van de noodzaak van geleidelijke en bescheiden oplopende dosisverhogingen, van interacties tussen antidepressiva en het risico van het serotoninesyndroom wanneer combinaties van serotonerge antidepressiva worden voorgeschreven. Kenmerken zijn verwardheid, delirium, rillen, zweten, bloeddrukveranderingen en myoclonus.
  • Voordat mirtazapine wordt voorgeschrevenBehandelaars moeten rekening houden met de neiging tot sedatie en gewichtstoename.
  • alvorens moclobemide voor te schrijven, behandelaars dienen rekening te houden met de noodzaak om eerder voorgeschreven antidepressiva uit te spoelen
  • alvorens reboxetine voor te schrijven, Behandelaars dienen rekening te houden met het relatieve gebrek aan gegevens over bijwerkingen. Patiënten die reboxetine gebruiken moeten zorgvuldig gecontroleerd worden
  • voordat tricyclische antidepressiva worden voorgeschreven, Behandelaars dienen rekening te houden met hun slechtere verdraagbaarheid in vergelijking met andere even effectieve antidepressiva, het verhoogde risico op cardiotoxiciteit en hun toxiciteit bij overdosering.
    • als een tricyclisch antidepressivum wordt gekozen, is lofepramine een redelijke keuze vanwege het relatieve gebrek aan cardiotoxiciteit
    • patiënten die beginnen met een lage dosis tricyclische antidepressiva en die een duidelijke klinische respons hebben, kunnen met zorgvuldige controle op die dosis worden gehandhaafd
    • als een patiënt is begonnen met een lage dosis tricyclische antidepressiva, moet deze zorgvuldig worden gecontroleerd op bijwerkingen en werkzaamheid, en moet de dosis geleidelijk worden verhoogd als er geen werkzaamheid is en er geen belangrijke bijwerkingen optreden
  • met betrekking tot venlafaxine:
    • Behandelaars dienen rekening te houden met de grotere kans dat patiënten stoppen met de behandeling vanwege bijwerkingen, en met de hogere kosten in vergelijking met even effectieve SSRI's.
    • Behandelaars moeten ervoor zorgen dat reeds bestaande hypertensie onder controle is. Venlafaxine mag niet worden voorgeschreven aan patiënten met ongecontroleerde hypertensie.
    • Bij patiënten die venlafaxine krijgen voorgeschreven, moet de bloeddruk worden gecontroleerd bij het begin van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling, met name tijdens de titratie van de dosering. Bij patiënten die een aanhoudende verhoging van de bloeddruk ervaren, dient de dosis te worden verlaagd of stopzetting te worden overwogen.
    • behandelaars moeten patiënten die venlafaxine voorgeschreven krijgen, controleren op tekenen en symptomen van hartfunctiestoornissen, met name bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten, en indien nodig passende maatregelen nemen
    • bij het voorschrijven van antidepressiva (met name fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, tricyclische antidepressiva of venlafaxine) dienen behandelaars zich bewust te zijn van klinisch significante interacties met gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen. Ze dienen te overwegen om bijlage 1 van het 'British National Formulary' te raadplegen.
    • venlafaxine mag alleen worden voorgeschreven in een hoge dosis (300 mg/dag of meer) onder toezicht of advies van een gespecialiseerde arts voor geestelijke gezondheidszorg.
    • venlafaxine en tricyclische antidepressiva (met uitzondering van lofepramine) dienen niet te worden voorgeschreven aan patiënten met een:
      • hoog risico op ernstige hartritmestoornissen
      • recent myocardinfarct

Overweeg bij oudere patiënten om de behandeling maximaal 9 weken voort te zetten voordat u overstapt (3).

Wanneer van antidepressivum wordt gewisseld, volg dan de aanbevolen voorzorgsmaatregelen om bijwerkingen te voorkomen. Niet-reversibele monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers), zoals fenelzine, mogen normaal gesproken alleen worden voorgeschreven door gespecialiseerde professionals in de geestelijke gezondheidszorg (1).

Dosulepin mag niet worden voorgeschreven (1).

Raadpleeg voor meer gedetailleerde richtlijnen de volledige richtlijn (1)

Referentie:

1. NICE (april 2018). Depressie
2. NICE (april 2007). Behandeling van depressie in de eerste- en tweedelijnszorg
3. Anderson IM et al (2000). Evidence-based richtlijnen voor de behandeling van depressieve stoornissen met antidepressiva: een herziening van de richtlijnen van de British Association for Psychopharmacology uit 1993. J Psychopharmacol, 14, 3-20.