Farmacologische behandeling van alcoholontwenning

Drugs zijn nodig om alcohol te vervangen tijdens de ontwenning om delirium tremens en toevallen te voorkomen: (1,2,3)

• chloordiazepoxide
  • chloordiazepoxide is het middel bij uitstek. Diazepam is een alternatief
  • chloordiazepoxide heeft de voorkeur als benzodiazepine voor detoxificatie in de gemeenschap vanwege de lange halfwaardetijd en ook omdat er minder kans is op 'omleiding' naar de illegale drugsscene - diazepam is vaak een drug voor misbruik.

De verstrekking dient dagelijks te gebeuren of met hulp van familieleden om elk risico op misbruik of overdosering te voorkomen. Bevestig onthouding door drie tot vier dagen te controleren op alcohol in de adem of met een speekseltest of blaastest.

Indien mogelijk, zie de patiënt dagelijks gedurende de eerste vijf dagen en opnieuw nadat de ontgifting is voltooid. Dit hoeven geen lange consulten te zijn, maar ze zullen het mogelijk maken om complicaties vroegtijdig op te sporen en de patiënt aan te moedigen om door te gaan. Meestal is er een merkbare verbetering bij de patiënt naarmate de ontgifting vordert

als er sprake is van een significante leverziekte, is het metabolisme van diazepam en chloordiazepoxide verstoord en kan het nodig zijn om een benzodiazepine te overwegen dat niet door de lever wordt gemetaboliseerd, bijvoorbeeld oxazepam

Een ander ontgiftingsschema voor chloordiazepoxide over een langere periode (en dat ook rekening houdt met een geleidelijke stopzetting van alcoholinname) wordt gepresenteerd in het menu van gelinkte items hieronder.

• chloormeethiazol wordt aanbevolen als tweedelijns geneesmiddel bij intramurale patiënten en wordt niet aanbevolen voor ambulante ontgifting
  
  
• haloperidol is het antipsychoticum bij uitstek:
  • haloperidol moet worden gereserveerd voor acute hallucinose, het moet voorzichtig worden gebruikt en regelmatig worden herzien
  • antipsychotische medicatie kan het risico op aanvallen verhogen en is voornamelijk geïndiceerd bij de behandeling van delirium tremens bij patiënten met een voorgeschiedenis van wanen of hallucinaties tijdens alcoholontwenning - deze patiënten moeten worden doorverwezen naar gespecialiseerde diensten
    
    
• Bij bevestigde of dreigende acute Wernicke encefalopathie of Korsakoff psychose is behandeling met een multivitaminepreparaat noodzakelijk.
  
  
• orale thiamine plus vitamine B en C supplementen
  • bij lichte tot matige alcoholafhankelijkheid moet orale thiamine (driemaal daags 100 mg) met vitamine B-complex (driemaal daags een tablet) en ascorbinezuur (eenmaal daags 500 mg) voor voldoende vervanging zorgen (2)
  • als een patiënt ondervoed is of tekenen van zelfverwaarlozing vertoont en symptomen van perifere neuropathie heeft, wordt vitaminesuppletie door de ouders geadviseerd met Pabrinex I.M. (vitamine B en C) gedurende drie tot vijf dagen, gevolgd door orale vitaminesuppletie
  • als er kenmerken zijn van het syndroom van Wernicke-Korsakoff - verwardheid, ataxie, oogoplegie, nystagmus, geheugenstoornissen, hypotensie en hypothermie - dan hebben patiënten gespecialiseerde behandeling nodig met Pabrinex iv gedurende vijf of meer dagen totdat verbetering wordt waargenomen.
    
    
• onthoudingsaanvallen:
  • overweeg bij mensen met aanvallen van alcoholontwenning een snelwerkend benzodiazepine (zoals lorazepam) aan te bieden om de kans op verdere aanvallen te verkleinen.
  • bied geen fenytoïne aan om alcoholonttrekkingsaanvallen te behandelen

Opmerkingen:

• NICE stelt voor om medicamenteuze behandeling aan te bieden voor de symptomen van acute alcoholontwenning, als volgt:
  • overweeg het aanbieden van een benzodiazepine of carbamazepine
  • chloormethiazol kan worden aangeboden als alternatief voor een benzodiazepine of carbamazepine. Het moet echter met voorzichtigheid worden gebruikt, alleen in een intramurale setting en in overeenstemming met de samenvatting van de productkenmerken (SPC).
  • NICE suggereren;
    • geneesmiddelenschema's voor geassisteerde ontwenning
      • bij het uitvoeren van ontwenningsprogramma's in de gemeenschap, medicatieschema's met vaste doses te gebruiken
      • Bij programma's voor geassisteerde ontwenning in een intramurale of residentiële setting kunnen medicatieschema's met een vaste dosis of symptoomafhankelijk worden gebruikt. Als een symptoom-getriggerd regime wordt gebruikt, moet al het personeel bekwaam zijn in het effectief monitoren van symptomen en moet de afdeling over voldoende middelen beschikken om dit frequent en veilig te kunnen doen.
      • medicatie voor te schrijven en toe te dienen voor geassisteerde ontwenning binnen een standaard klinisch protocol. De voorkeursmedicatie voor geassisteerde ontwenning is een benzodiazepine (chloordiazepoxide of diazepam).
      • titreer bij een vaste dosering de initiële dosis medicatie aan de ernst van de alcoholafhankelijkheid en/of het regelmatige dagelijkse niveau van alcoholgebruik
        • bij ernstige alcoholverslaving zijn hogere doses nodig om de ontwenning adequaat te controleren en deze moeten worden voorgeschreven volgens de SPC. Zorg voor adequaat toezicht als hoge doses worden toegediend. Verminder geleidelijk de dosis van de benzodiazepine over een periode van 7-10 dagen om herhaling van alcoholontwenning te voorkomen.
      • Bij een symptoomgestuurde aanpak wordt het medicijnregime aangepast aan de ernst van de ontwenning en eventuele complicaties.
        • De zorgvrager wordt regelmatig gecontroleerd en de farmacotherapie wordt alleen voortgezet zolang de zorgvrager ontwenningsverschijnselen vertoont.
      • vermijd bij alcoholontwenning in de gemeenschap dat mensen die alcohol misbruiken grote hoeveelheden medicatie mee naar huis krijgen om overdosering of misbruik te voorkomen. Schrijf voor dat de medicatie in termijnen wordt verstrekt, waarbij niet meer dan 2 dagen medicatie per keer wordt verstrekt.
      • controleer de gebruiker om de dag tijdens de ontwenningskuur in een ontwenningsprogramma dat op de gemeenschap is gebaseerd. Een familielid of verzorger moet bij voorkeur toezicht houden op de toediening van de medicatie. Pas de dosis aan als ernstige ontwenningsverschijnselen of oversedatie optreden.
      • Bied geen clomethiazol aan voor onthoudingsverschijnselen in de gemeenschap vanwege het risico op overdosering en
      • wees ervan bewust dat de dosering van benzodiazepinen verlaagd moet worden bij kinderen en jongeren, ouderen en mensen met een leverfunctiestoornis
        • als benzodiazepinen worden gebruikt voor mensen met een leverfunctiestoornis, overweeg dan een middel met een beperkt levermetabolisme (bijvoorbeeld lorazepam); begin met een verlaagde dosis en controleer de leverfunctie zorgvuldig. Vermijd het gebruik van benzodiazepinen bij mensen met een ernstige leverfunctiestoornis.
          
          
  • behandeling van delirium tremens
    • Bied bij mensen met delirium tremens orale lorazepam aan als eerstelijnsbehandeling. Als de symptomen aanhouden of orale medicatie wordt geweigerd, bied dan parenterale lorazepam of haloperidol aan.

Referentie:

1. National Institute for Health and Care Excellence. Stoornissen in alcoholgebruik: diagnose en klinisch beheer van alcoholgerelateerde lichamelijke complicaties. April 2017 [internetpublicatie].
2. Shakory S; Thiamine in the management of alcohol use disorders. Can Fam Physician. 2020 Mar;66(3):165-166.
3. Royal College of Physicians. Alcoholafhankelijkheid en ontwenning in het acute ziekenhuis. Juni 2012 [internetpublicatie].