Ziekteveranderende antireumatische geneesmiddelen

Bij DMARD-naïeve patiënten moet, ongeacht de toevoeging van glucocorticoïden, conventionele DMARD monotherapie of combinatietherapie van conventionele DMARD's worden gebruikt.

Reumatologen dienen methotrexaat (MTX) of combinatietherapie van MTX met andere conventionele synthetische DMARD's toe te dienen.

Van de DMARD's wordt MTX beschouwd als het ankermedicijn en moet, tenzij gecontra-indiceerd, deel uitmaken van de eerste behandelingsstrategie bij patiënten met een risico op persisterende ziekte (2)

• in gevallen van contra-indicaties (of vroege intolerantie) voor MTX moet sulfasalazine of leflunomide worden overwogen als onderdeel van de (eerste) behandelingsstrategie (1)

Azathioprine, cyclofosfamide en ciclosporine hebben ook een ziektemodificerende werking. Ze worden echter meestal voorbehouden aan mensen die niet reageren op andere DMARD's, vanwege het risico op ernstige bijwerkingen.

Er is enig bewijs dat minocycline effectief is bij RA. Minocycline is echter niet toegelaten voor de behandeling van RA in het VK en het wordt niet routinematig gebruikt.

Leflunomide is een nieuwere DMARD die even effectief lijkt te zijn als methotrexaat of sulfasalazine bij het verbeteren van ontsteking en functie. De langetermijneffecten zijn echter onduidelijk.
NICE-richtlijnen voor het introduceren en stoppen met DMARD's (3):

• voor volwassenen met nieuw gediagnosticeerde actieve RA:
  • bied eerstelijnsbehandeling met conventionele ziektemodificerende antireumatische medicatie (cDMARD) monotherapie met orale methotrexaat, leflunomide of sulfasalazine zo snel mogelijk en idealiter binnen 3 maanden na het begin van aanhoudende symptomen.
  • overweeg hydroxychloroquine als eerstelijnsbehandeling als alternatief voor orale methotrexaat, leflunomide of sulfasalazine bij milde of palindromische ziekte.
  • de dosis verhogen naarmate deze wordt verdragen.
• overweeg kortdurende overbruggingsbehandeling met glucocorticoïden (oraal, intramusculair of intra-articulair) bij het starten van een nieuwe cDMARD.
• onvoldoende respons op conventionele DMARD's, overweeg biologische DMARD's (3)

Bij patiënten die onvoldoende reageren op MTX en/of andere conventionele DMARD-strategieën, met of zonder glucocorticoïden, moeten biologische DMARD's (TNF-remmers, abatacept of tocilizumab en, onder bepaalde omstandigheden, rituximab) samen met MTX worden gestart (1).

Let op:

• er zijn aanwijzingen dat zeer vroege behandeling met infliximab naast methotrexaat bij reumatoïde artritis met een vroege, slechte prognose de magnetische resonantiebeeldvorming aanwijzingen voor synovitis en schade vermindert, met blijvend voordeel na intrekking van infliximab (1)

Referentie:

1. Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):492-509.
2. Combe B et al. 2016 update van de EULAR-aanbevelingen voor het beheer van vroege artritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):948-959.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018. Reumatoïde artritis bij volwassenen: beheer