2e of 3e graads scheur

Perineale scheuren komen vaker voor bij:

• voortijdige bevalling
• schouderdystocie
• bij tangbevallingen
• smalle suprapubische boog
• grote baby's
• baby's met slecht gebogen hoofd

Perineumletsel blijft de meest voorkomende vorm van maternaal obstetrisch letsel en werd traditioneel ingedeeld in eerste-, tweede- en derdegraads (in het Verenigd Koninkrijk werd een derdegraads scheur alleen geregistreerd als de anale sluitspier volledig was ontwricht en het rectale slijmvlies was doorbroken. In de VS werd een scheur waarbij de anale sluitspier in enige mate betrokken was, geclassificeerd als derdegraads, en een scheur waarbij het rectale slijmvlies betrokken was, werd vierdegraads genoemd). De classificatie die in het Verenigd Koninkrijk wordt gebruikt, is bijgewerkt en maakt nu onderscheid tussen eerste-, tweede-, derde- en vierdegraads scheuren (1):

• Eerstegraads scheur - scheur waarbij alleen de perineale of vaginale huid betrokken is
• Tweedegraads scheur - gescheurde perineale huid en spieren, maar intacte anale sluitspier
• Derde graads perineale scheur - perineale huid, spieren en anale sluitspier zijn gescheurd
  • a. Minder dan 50% van de externe anale sluitspierdikte is gescheurd
  • b. Meer dan 50% van de externe anale sfincterdikte is gescheurd, maar de interne anale sfincter is intact
  • c. Zowel de externe als interne anale sluitspieren zijn gescheurd, maar het anale slijmvlies is intact
• Vierde graads perineale scheur - perineale huid, spieren, anale sluitspier en anale mucosa zijn gescheurd
• Knoopsgatscheur - de anale sluitspier is intact maar het anale slijmvlies is gescheurd

Anatomisch gezien zijn bij een episiotomie dezelfde structuren betrokken als bij een tweedegraads perineale scheur

De behandeling hangt af van het type scheur:

Algemene principes voor behandeling zijn:

• labiale scheur - oncomfortabel; geneest snel; moet zelden gehecht worden
• eerstegraads scheur - oppervlakkig; geen spierbetrokkenheid; hoeft mogelijk niet gehecht te worden als er slechts minimaal bloedverlies is
• tweedegraads scheur - de perineale spier is erbij betrokken en moet worden gehecht
• derde- en vierdegraads scheur - vereist reparatie door een ervaren chirurg

Opmerkingen:

• een systematische review (2) merkte op dat uit de beperkte beschikbare gegevens bleek dat, in vergelijking met onmiddellijke primaire end-to-end reparatie van obsetrische anale sfincterletsels, vroege primaire overlapreparatie geassocieerd leek te zijn met lagere risico's op fecale urgentie en anale incontinentiesymptomen. In de beoordeling werd echter opgemerkt dat de ervaring van de chirurg niet aan bod kwam in de onderzochte onderzoeken, en dat het daarom ongepast zou zijn om het ene type reparatie aan te bevelen ten gunste van het andere
• in de meeste gevallen is er sprake van een eerste- of tweedegraads scheur - ernstige restverschijnselen komen niet vaak voor
• scheuren in de anale sluitspier komen relatief zelden voor op een verloskamer
  • De gerapporteerde incidentie varieert aanzienlijk, maar ligt gewoonlijk tussen 0,5% en 2,5% van de vaginale bevallingen.
  • anale sluitspier scheuren zijn een belangrijke risicofactor voor anale sluitspier disfunctie op lange termijn
    • tot 60% van de vrouwen die een sfincterscheur oplopen ervaren symptomen van dyspareunie, perineale pijn of anale incontinentie

Referentie:

1. Fernando RJ, Sultan AH. Risicofactoren en behandeling van obstetrisch perineaal letsel. Curr. Obs. & Gynae. 2004; 14 (5):320-326.
2. Fernando R et al. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002866.
3. Byrd LM et al. Is het mogelijk om derdegraads scheuren te voorspellen of te voorkomen? Colorectal Dis. 2005 Jul;7(4):311-8.