Perineale scheuren

Perineale scheuren komen vaker voor bij:

• een versnelde bevalling
• schouderdystocie
• tangverloskingen
• een smalle suprapubische boog
• grote baby's
• baby's met een slecht gebogen hoofdje

Perineale letsels blijven de meest voorkomende vorm van obstetrisch letsel bij de moeder en werden traditioneel ingedeeld in eerste, tweede en derde graad (in het Verenigd Koninkrijk werd een scheur van de derde graad vroeger alleen geregistreerd als de anale sluitspier volledig was gescheurd en het rectale slijmvlies was doorbroken; in de VS werd een scheur waarbij de anale sluitspier in welke mate dan ook betrokken was, ingedeeld als derde graad, en een scheur waarbij het rectale slijmvlies betrokken was, werd vierde graad genoemd). De in het Verenigd Koninkrijk gehanteerde indeling is bijgewerkt en maakt nu onderscheid tussen eerste-, tweede-, derde- en vierdegraads scheuren (1):

• Eerstegraads scheur – scheur waarbij alleen de perineale of vaginale huid betrokken is
• Tweedegraads scheur – de perineale huid en spieren zijn gescheurd, maar de anale sluitspier is intact
• Perineale scheur van de derde graad – de perineale huid, spieren en anale sluitspier zijn gescheurd
  1. Minder dan 50% van de dikte van de externe anale sluitspier is gescheurd
  2. Meer dan 50% van de dikte van de externe anale sluitspier is gescheurd, maar de interne anale sluitspier is intact
  3. Zowel de externe als de interne anale sluitspier zijn gescheurd, maar het anale slijmvlies is intact
• Vierdegraads perineale scheur – perineale huid, spieren, anale sluitspier en anaal slijmvlies zijn gescheurd
• Knoopsgatscheur – de anale sluitspier is intact, maar het anale slijmvlies is gescheurd

Anatomisch gezien betreft een episiotomie dezelfde structuren als een perineale scheur van de tweede graad

De behandeling hangt af van het type scheur:

Algemene principes voor de behandeling zijn:

• scheur in de schaamlippen – ongemakkelijk; geneest snel; hechting is zelden nodig
• eerstegraads scheur – oppervlakkig; geen betrokkenheid van spieren; hechting is mogelijk niet nodig als er slechts minimaal bloedverlies is
• tweedegraads scheur – perineale spieren zijn betrokken en hechten is noodzakelijk
• scheuren van de derde en vierde graad – moeten worden hersteld door een ervaren chirurg

Prognose (2,3,4):

Eerstegraads scheuren

• oppervlakkig letsel waarbij alleen de perineale huid of het vaginale slijmvlies is aangetast.
  • uitstekende prognose – het weefsel geneest snel en spontaan, vaak binnen 1 tot 2 weken
  • hechten is vaak niet nodig, tenzij dit vereist is voor hemostase.
  • structurele of functionele langetermijncomplicaties komen zelden voor

Tweede-graads scheuren en episiotomieën

• Anatomisch gezien komt een standaard-episiotomie overeen met een scheur van de tweede graad
• de eerste oppervlakkige genezing en het dichtgroeien van het spierbed vinden doorgaans plaats binnen 2 tot 4 weken
• volledige weefselhermodellering en weefselsterkte worden verwacht binnen 4 tot 6 weken
  • Episiotomieën en scheuren van de tweede graad verhogen de kans op plaatselijke perineale pijn en problemen met de wondgenezing in de derde week na de bevalling aanzienlijk in vergelijking met een intact perineum

Derde- en vierdegraads scheuren (obstetrische anale sluitspierletsels [OASI])

• ernstige letsels waarbij het anale sluitspiercomplex gedeeltelijk of volledig is verscheurd (derde graad), of die zich uitstrekken tot in het anale slijmvlies (vierde graad)
• volledige structurele en spiergenezing duurt 6 tot 12 weken
• uit langetermijnonderzoek blijkt dat tussen 15% en 61% van de vrouwen na een primaire reparatie last blijft houden van verschillende symptomen van anale of flatusincontinentie en chronische dyspareunie (4)

Opmerkingen:

• in een systematische review (5) werd opgemerkt dat uit de beperkte beschikbare gegevens bleek dat, in vergelijking met onmiddellijke primaire end-to-end-reparatie van obstetrische anale sluitspierletsels, vroege primaire overlapreparatie geassocieerd leek te zijn met een lager risico op symptomen van fecale urgentie en anale incontinentie. In het overzicht werd echter opgemerkt dat de ervaring van de chirurg in de onderzochte studies niet aan de orde kwam, en dat het daarom ongepast zou zijn om het ene type herstel boven het andere aan te bevelen
• in de meeste gevallen is er sprake van een scheur van de eerste of tweede graad – ernstige restverschijnselen komen zelden voor
• scheuren in de anale sluitspier komen relatief zelden voor op een verloskamer (4):
  • de gerapporteerde incidentie varieert aanzienlijk, maar ligt doorgaans tussen 0,5% en 2,5% van de vaginale bevallingen
  • scheuren in de anale sluitspier vormen een belangrijke risicofactor voor langdurige disfunctie van de anale sluitspier
    • tot 60% van de vrouwen die een sluitspier scheur oplopen, zou symptomen ervaren zoals dyspareunie, perineale pijn of anale incontinentie

Referenties:

1. Fernando RJ, Sultan AH. Risicofactoren en behandeling van obstetrische perineale letsels. Curr. Obs. & Gynae. 2004; 14 (5):320-326.
2. Adanna Okeahialam N, Thakar R, Sultan AH. Het klinische verloop en de wondgenezingssnelheid van opengebarsten perineale scheuren die via secundaire intentie genezen: een prospectieve observationele studie. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. juli 2022;274:191-196.
3. Lewin S et al. Wondgenezing na vaginale bevalling, episiotomie en keizersnede bij vrouwen met IBD: resultaten uit het PIANO-register. Inflamm Bowel Dis. 1 augustus 2025;31(8):2106-2111.
4. Villot A et al. Behandeling van volledige perineale scheuren (perineale scheuren van graad 3 en 4): literatuuroverzicht [Management of third and fourth degree perineal tears: A systematic review]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Parijs). november 2015;44(9):802-11.
5. Fernando R et al. Herstelmethoden voor obstetrische anale sluitspierletsels. Cochrane Database Syst Rev. 19 juli 2006;3:CD002866.