Gestão de um estoma

A gestão de um estoma pelo doente começa alguns dias após a sua formação: este observa os primeiros cuidados e é gradualmente encorajado a assumir o controlo. A pele à volta do estoma deve ser limpa com água e bem seca. Se o estoma tiver uma forma irregular, deve ser ensinado ao doente como cortar o rebordo da bolsa à medida.

Para evitar um odor incómodo, pode ser necessário evitar determinados alimentos, por exemplo, ovos e queijo. Em alternativa, pode tentar-se mascarar o odor colocando desodorizantes em spray e em pó na bolsa. O flato pode ser evitado evitando alimentos específicos e bebidas gaseificadas, e utilizando bolsas com filtros de flatos.

Os problemas de pele são normalmente devidos a uma bolsa mal ajustada e podem ser corrigidos ensinando ao doente a aplicação correta. Isto pode ser complementado com um creme de barreira mínimo massajado no local. As fugas são frequentemente o resultado de um estoma mal colocado, e as cicatrizes locais e as pregas cutâneas podem ter de ser preenchidas com pasta de metilcelulose

• a granulação excessiva é a formação de tecido nodular rosa friável como parte do processo de cicatrização
  • é uma causa comum de hemorragia e a aplicação tópica de nitrato de prata através de uma caneta pode ser administrada pela equipa do estoma ou por um médico experiente
• considerar as manifestações cutâneas da doença, tais como depósitos malignos ou fístulas e pioderma gangrenoso na DII
  • considerar o encaminhamento para uma equipa especializada, se necessário
• as fugas do saco podem ser angustiantes para os doentes e levar à escoriação da pele (mais frequentemente nas ileostomias, em que os efluentes são irritantes)
  • as equipas de enfermagem especializadas em estomas podem oferecer conselhos valiosos sobre questões relacionadas com o dispositivo
    • no entanto, assegure ao seu doente que a tentativa e erro com os dispositivos é uma parte completamente normal do processo de aprender a viver com um estoma
  • tenha em atenção que:
    • uma secção adesiva mais larga pode ser útil para evitar fugas
    • os sacos quentes aderem melhor do que os sacos frios.
    • o saco pode encher-se de gás e o adesivo pode ser parcialmente retirado para libertar a pressão sem a remoção completa, limitando assim o traumatismo cutâneo

Uma ileostomia recém-formada geralmente funciona dentro de 24 horas e produz 1200 mL de fezes aquosas por dia (500-2000 mL/dia) (2)

• No entanto, a quantidade de saída da ileostomia pode ser mantida em 300-700 mL/dia, o que é chamado de adaptação da ileostomia

Gerir o aumento do débito:

• é razoável ter como objetivo um débito inferior a 1-1,5 L por dia, e qualquer aumento em relação a este valor ou à norma do doente seria considerado "débito elevado"
  • Note-se que Tsujinaka et al afirmam que "...Quando a quantidade de fluido do estoma excede 1000-2000 mL/dia, é designado por estoma de alto débito (HOS), que ocorre em 16% dos doentes com criação de estoma..."
• As possíveis causas a considerar incluem:
  • medicação, mudança na dieta ou causas infecciosas podem resultar em HOS; as causas incluem:
    • obstrução parcial do intestino, sépsis intra-abdominal, medicamentos procinéticos (por exemplo, metoclopramidas), retirada súbita de esteróides ou opiáceos e enterite com Clostridium difficile infeção por Clostridium difficile
    • diuréticos, diabetes mellitus coexistente e proctocolectomia total são os factores de risco para HOS
  • obstrução intestinal incompleta secundária a aderências, hérnias e resíduos no lúmen
    • pode apresentar-se como um débito aquoso, tal como a diarreia de transbordamento como apresentação da obstipação
    • se um doente tiver vómitos ou dores abdominais associados, procure uma revisão cirúrgica urgente
• conselhos para o tratamento (1)
  • iniciar um agente antidiarreico mesmo que se suspeite de causas infecciosas
    • utilizar preparações orodispersíveis para garantir a absorção; começar com 2 mg de loperamida quatro vezes por dia e aumentar até um máximo de 16 mg quatro vezes por dia com base na resposta
    • deve ser enviada uma amostra de fezes para cultura (e incluir clostridiodes difficile, se necessário)
  • aconselhar os doentes a beber soluções de re-hidratação oral
    • comer marshmallows ou bebés de gelatina pode engrossar o efluente, uma vez que a gelatina utiliza água no intestino (1)
  • no que respeita aos medicamentos
    • considerar a possibilidade de mudar para preparações líquidas ou dissolvíveis e evitar as versões de libertação modificada que podem não ser absorvidas devido ao trânsito rápido durante os sintomas
  • é indicado o encaminhamento urgente para os cuidados secundários se
    • o débito elevado persistir apesar das medidas acima descritas, ou,
    • os resultados sanguíneos mostrarem evidência de perturbação electrolítica, ou
    • o doente estiver clinicamente desidratado

Gestão da diminuição do débito:

• pode variar entre menos do que o débito normal do doente e obstipação absoluta
• Os alimentos desencadeadores podem diminuir o débito do estoma
  • os vegetais ricos em fibra, como as brássicas, podem contribuir para a obstrução intestinal, uma vez que os resíduos fibrosos podem bloquear o intestino, e os cogumelos e os frutos secos são alimentos desencadeadores comuns
  • considerar o encaminhamento para um nutricionista para discutir uma dieta com poucos resíduos

As hérnias paraestomais, as ileostomias que estão niveladas com a pele e o prolapso estomacal podem ser geridos através de medidas simples, como cintos de suporte e redução manual, mas, em última análise, é necessária uma correção cirúrgica

• um prolapso raramente representa uma emergência, mas a necrose, a ulceração ou um prolapso doloroso são razões para o encaminhar com urgência (1)
  • o prolapso do estoma é uma protrusão de toda a espessura do intestino através do local do estoma, com uma taxa de incidência de 2%-3% em ileostomias e 2%-10% em colostomias (2)
    • as colostomias de alça transversal são mais susceptíveis ao prolapso do estoma, com uma taxa de incidência que pode atingir os 30%
    • os endostomas têm uma taxa de incidência mais baixa do que os estomas em ansa
• as hérnias paraestomais são comuns e podem afetar até 40% das pessoas com um estoma (1)
  • o tratamento definitivo consiste na reversão do estoma, o que nem sempre é possível ou adequado, uma vez que os riscos podem ser superiores aos benefícios

Os sacos drenáveis têm o seu conteúdo libertado diretamente para a sanita. Os sacos fechados são cortados com uma tesoura, o seu conteúdo é drenado e o saco residual é embrulhado em jornal, fechado num saco de plástico e colocado no caixote do lixo.

Referência:

• Strong C et al. Queixas comuns de estoma intestinal. BMJ 2021;374:n2310
• Tsujinaka S, Tan KY, Miyakura Y, et al. Gestão atual dos estomas intestinais e das suas complicações. J Anus Rectum Colon. 2020;4(1):25-33. Publicado em 30 de janeiro de 2020. doi:10.23922/jarc.2019-032