Acidente vascular cerebral criptogénico e acidente vascular cerebral embólico de origem subterminada (ESUS)

Um terço dos acidentes vasculares cerebrais representa uma hemorragia intracerebral ou subaracnoideia, enquanto dois terços representam isquémia cerebral (1)

O AVC isquémico pode resultar de uma variedade de causas, como a aterosclerose da circulação cerebral, a oclusão de pequenos vasos cerebrais e a embolia cardíaca (1,2)

• um terço dos AVC isquémicos são de causa desconhecida
  • é cada vez mais aceite que muitos destes acidentes vasculares cerebrais criptogénicos criptogénicos resultam de uma embolia à distância e não de uma doença cerebrovascular in situ, o que levou à formulação de "Acidente vascular cerebral embólico de origem indeterminada" (ESUS) como um alvo distinto para investigação

AVC criptogénico:

• A definição mais frequentemente utilizada de AVC criptogénico (AVC) até à data baseia-se nos critérios do Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) (3)
  • Os critérios TOAST classificam um AVC isquémico como criptogénico quando não é possível identificar uma causa após um diagnóstico de base
    • no entanto, o AVC isquémico com investigação incompleta ou enfartes cerebrais com duas ou mais causas subjacentes possíveis são também caracterizados como criptogénicos.
    • a falta de testes diagnósticos obrigatórios especificados e a implementação de um algoritmo de avaliação dos critérios TOAST resultam em grandes variações na prevalência registada de SC
      • em consequência da falta de acordo entre os médicos para classificar um evento isquémico cerebral como criptogénico

"Acidente vascular cerebral embólico de origem indeterminada" (ESUS) (4)

• em 2014, a definição de AVC embólico de origem indeterminada (ESUS) surgiu como uma nova construção clínica para caraterizar AVCs não-lacunares (>1,5 cm na TC ou >2cm na RM), não ateroscleróticos (ausência de estenose significativa do vaso ipsilateral >= 50%) de origem embólica indeterminada, na ausência de doença cardíaca de alto risco para embolia ou qualquer outra causa específica
  • Os investigadores do grupo de trabalho ESUS propuseram ainda que a avaliação mínima do AVC deve incluir neuroimagiologia cerebral com TC ou RM, ECG de 12 derivações, ecocardiografia transtorácica (ETT), Holter-ECG de 24 horas e imagiologia dos vasos extracranianos e intracranianos com qualquer modalidade de imagiologia disponível (ASD, ARM, angio-TC ou US)
  • possíveis etiologias da ESUS:
    • os dados indicam que os ESUS podem frequentemente ter origem em fibrilhação auricular (FA) subclínica, que pode ser diagnosticada com monitorização prolongada do ritmo cardíaco (5)
    • dados emergentes indicam que um substrato atrial trombogénico pode levar a tromboembolismo atrial mesmo na ausência de FA
      • esta cardiopatia auricular pode explicar muitos casos de ESUS, e os fármacos anticoagulantes orais podem reduzir o risco de AVC devido à cardiopatia auricular, dado o seu paralelismo com a FA
      • a melhoria da imagiologia do trombo ventricular e a disponibilidade de medicamentos NOAC podem levar a uma melhor prevenção do AVC por enfarte agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca

Referência:

• Schulz UG e Rothwell PM. Differences in vascular risk factors between etiological subtypes of ischemic stroke: importance of populationbased studies. Stroke 2003; 34: 2050-2059.
• Tsivgoulis G et al. Incidência e resultados de AVC no nordeste da Grécia: o registo de AVC de Evros. AVC 2018; 49: 288-295.
• Adams HP Jr et al. Classificação do subtipo de AVC isquémico agudo. Definições para uso em um ensaio clínico multicêntrico. TOAST. Ensaio de Org 10172 no tratamento do AVC agudo. Stroke 1993; 24: 35-41.
• Hart RG et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr; 13(4):429-38.
• Kamel H, Healey JS. Acidente vascular cerebral cardioembólico. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):514-526.