Acidente vascular cerebral cardioembólico

Acidente vascular cerebral cardioembólico

Um terço dos AVC representa uma hemorragia intracerebral ou subaracnoideia, enquanto dois terços representam isquémia cerebral (1)

O AVC isquémico pode resultar de uma variedade de causas, como a aterosclerose da circulação cerebral, a oclusão de pequenos vasos cerebrais e a embolia cardíaca (1)

• um terço dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos são de causa desconhecida, sendo cada vez mais aceite que muitos destes acidentes vasculares cerebrais criptogénicos resultam de uma embolia à distância e não de uma doença cerebrovascular in situ, o que levou à recente formulação de "acidente vascular cerebral embólico de origem indeterminada" (ESUS) como um objetivo de investigação distinto
• Os investigadores do grupo de trabalho ESUS propuseram ainda que a investigação mínima do AVC deve incluir neuroimagem cerebral com TC ou RM, ECG de 12 derivações, ecocardiograma transtorácico (ETT), Holter-ECG de 24 horas e imagiologia dos vasos extracranianos e intracranianos com qualquer modalidade de imagiologia disponível (ASD, ARM, ATC ou US)

Factores de risco para AVC cardioembólico

Fibrilação atrial

• A FA está associada a um risco 3-5 vezes maior de AVC
• A prevalência de FA aumenta acentuadamente de 0,1% entre adultos <55 anos de idade para quase 10% entre aqueles >80 anos de idade (4)

Insuficiência Cardíaca Sistólica

• a estase regional, um estado de hipercoagulabilidade e a FA provavelmente não diagnosticada parecem predispor os pacientes com insuficiência cardíaca ao trombo cardíaco (5)
  • estes doentes enfrentam um risco de AVC pelo menos 3 vezes superior ao da população em geral (5)

Infarto do miocárdio recente

• um fator de risco há muito estabelecido para o AVC isquémico - a associação parece ser causal porque os trombos são frequentemente observados sobre áreas de discinesia ventricular que podem predispor a um AVC trombogénico

Forame Oval Patente

• afecta aproximadamente 25% da população em geral
  • pode servir de passagem para embolia paradoxal da circulação venosa para a arterial

Ateroma do Arco Aórtico

• aproximadamente 45% dos indivíduos >= 45 anos de idade têm placas ateroscleróticas na aorta
  • tem sido associado ao risco de AVC (7)
    • particularmente associados ao risco de AVC estão os ateromas grandes, ulcerados, não calcificados ou móveis (ocorrem em aproximadamente 8% da população)

Válvulas cardíacas protéticas

• uma meta-análise de estudos publicados entre 1985 e 1992 revelou que os pacientes com uma válvula mecânica enfrentavam um risco anual de AVC de 4,0%, que diminuiu com o uso de anticoagulação oral para 0,8% para as válvulas aórticas e 1,3% para a válvula mitral (8)

Outras possíveis causas de AVC tromboembólico incluem:

• endocardite infecciosa, cardiomiopatia dilatada, fibroelastoma papilar, mixoma e calcificação mitral

Apresentação clínica

• classicamente, a apresentação é com o início súbito de défices neurológicos que são máximos no início - isto compara-se com os AVCs devidos a oclusão de pequenos vasos (também conhecidos como AVCs lacunares) ou aterosclerose de grandes artérias que podem ter um curso mais lento
  • a embolia cardíaca pode alojar-se nas artérias distais que irrigam o córtex cerebral, enquanto a oclusão de pequenos vasos afecta o tecido subcortical
    • o AVC cardioembólico pode ser diferenciado do AVC lacunar por sinais corticais como afasia ou défices do campo visual
  • No entanto, é de notar que as caraterísticas clínicas por si só não podem classificar de forma fiável a causa subjacente do AVC isquémico

Investigação:

• neuroimagem
  • a maioria dos AVC cardioembólicos envolve lesões num território cortical
    • cerca de metade dos AVC cardioembólicos envolvem múltiplos territórios arteriais cerebrais (ou seja, ambas as artérias cerebrais internas ou uma artéria cerebral interna, bem como a artéria basilar)
      • este facto distingue a embolia cardíaca da embolia artéria a artéria devido a aterosclerose de grandes artérias na circulação cerebral
      • no AVC cardioembólico, a imagiologia vascular da circulação intracraniana na fase aguda, como a angiografia por tomografia computorizada ou por ressonância magnética, revela frequentemente um corte abrupto do vaso sem um estreitamento aterosclerótico significativo do vaso a montante
• Os investigadores do grupo de trabalho ESUS propuseram ainda que a avaliação mínima do AVC deve incluir neuroimagiologia cerebral com TC ou RM, ECG de 12 derivações, ecocardiografia transtorácica (ETT), Holter-ECG de 24 horas e imagiologia dos vasos extracranianos e intracranianos com qualquer modalidade de imagiologia disponível (ASD, ARM, ATC ou US) (3)
• possíveis etiologias da ESUS:
  • os dados indicam que a ESUS pode frequentemente ter origem em fibrilhação auricular (FA) subclínica, que pode ser diagnosticada com monitorização prolongada do ritmo cardíaco (5)
  • dados emergentes indicam que um substrato atrial trombogénico pode levar a tromboembolismo atrial mesmo na ausência de FA
    • esta cardiopatia auricular pode explicar muitos casos de ESUS, e os fármacos anticoagulantes orais podem reduzir o risco de AVC devido à cardiopatia auricular, dado o seu paralelismo com a FA
    • a melhoria da imagiologia do trombo ventricular e a disponibilidade de medicamentos NOAC podem levar a uma melhor prevenção do AVC por enfarte agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca

Referência:

• Krishnamurthi RV et al. Carga Global de Doenças IRFS e Grupo GBDSE. Carga global e regional do primeiro AVC isquémico e hemorrágico durante 1990-2010: resultados do Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013; 1:e259-281.
• Adams HP Jr et al Classificação do subtipo de AVC isquémico agudo. Definições para utilização num ensaio clínico multicêntrico. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24:35-41.
• Hart RG et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Abr; 13(4):429-38
• Wolf PA, Abbott RD e Kannel WB. A fibrilhação auricular como fator de risco independente para AVC: o Estudo de Framingham. Stroke 1991; 22: 983-988
• Lovett JK, Coull AJ e Rothwell PM. Risco precoce de recorrência por subtipo de AVC isquémico em estudos de incidência de base populacional. Neurology 2004; 62: 569-573
• Kronzon I, Tunick PA. A Aortic Atherosclerotic Disease and Stroke. Circulation. 2006; 114:63-75.
• Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Complicações tromboembólicas e hemorrágicas em pacientes com próteses valvares cardíacas mecânicas. Circulation. 1994; 89:635-641
• Ringelstein EB et al. Padrões tomográficos computorizados de enfartes cerebrais embólicos comprovados. Ann Neurol. 1989; 26:759-765