Evidências e resultados do rastreio do cancro da mama

Em 2001, uma meta-análise Cochrane de ensaios aleatórios indicou que o rastreio mamográfico reduz a mortalidade relacionada com o cancro da mama em 15% e que um em cada três cancros é sobrediagnosticado (1)

Desde então, não foram realizados quaisquer ensaios aleatórios, exceto uma atualização de um ensaio canadiano que não encontrou qualquer efeito do rastreio mamográfico na mortalidade por cancro da mama, com um custo de 22% de sobrediagnóstico do cancro (2)

Num estudo observacional, Autier et al, analisando dados do programa de despistagem holandês (3)

• encontraram, no máximo, uma redução de 5% na mortalidade relacionada com o cancro da mama e um sobrediagnóstico de um em cada três cancros detectados
• o sobrediagnóstico tem aumentado constantemente ao longo do tempo com o alargamento da despistagem às mulheres com idades compreendidas entre os 70 e os 75 anos e com a introdução da mamografia digital
  • após dedução dos cancros com tempo de espera clínico, 33% dos cancros detectados em mulheres convidadas para rastreio em 2010-12 e 59% dos cancros detectados no rastreio seriam sobre-diagnosticados

No entanto, uma análise mais recente é muito mais positiva em relação à despistagem do cancro da mama (4):

• afirma que, para as mulheres com 40-74 anos de idade que participam efetivamente na despistagem a cada 1-2 anos, a mortalidade por cancro da mama é reduzida em 40%
  • com correcções adequadas, o sobrediagnóstico é responsável por 10% ou menos dos cancros da mama
    • 'sobrediagnóstico' é o diagnóstico, em resultado da despistagem, de um cancro (invasivo ou in situ) que nunca teria sido identificado clinicamente ou causado um problema durante a vida do indivíduo
      • para obter uma estimativa exacta do sobrediagnóstico, é importante que as populações rastreadas e não rastreadas estudadas tenham factores de risco semelhantes para o cancro da mama e que sejam feitos ajustamentos para quaisquer factores de confusão
        • o enviesamento do tempo de espera - o tempo entre a deteção da doença em resultado do rastreio e o momento em que o diagnóstico teria sido normalmente efectuado quando a doente apresentava sintomas - deve ser tido em conta. Devido ao tempo de espera, é de esperar uma incidência excessiva de cancro da mama quando se inicia o rastreio. Após o fim da despistagem, deverá ocorrer uma redução da incidência do cancro da mama devido ao diagnóstico precoce dos cancros durante a despistagem
          • se não houver sobrediagnóstico, o aumento inicial do cancro da mama nas mulheres rastreadas deve ser totalmente compensado por um declínio semelhante do cancro da mama nas mulheres mais velhas que já não fazem rastreio, o que se designa por "queda compensatória". Se o seguimento for insuficiente, então a queda compensatória sobrestimará qualquer sobrediagnóstico. Se não for feito qualquer ajustamento para a queda compensatória, então as estimativas de sobrediagnóstico são muito mais elevadas, na ordem dos 57% para os cancros in situ e invasivos (5)
      • carcinoma ductal in situ (CDIS)
        • antes da utilização generalizada da mamografia de rastreio nos Estados Unidos, eram detectados anualmente 6 casos de CDIS por cada 100 000 mulheres; após a introdução do rastreio, foram detectados 37 casos de DCIS por cada 100 000 mulheres
        • significado da deteção de CDIS - um estudo retrospetivo do Reino Unido (6):
          • foi observada uma associação negativa significativa entre o diagnóstico de CDIS detectado no rastreio e a taxa de cancros invasivos de intervalo; por cada 3 casos de DCIS detectados no rastreio, ocorreu menos 1 cancro invasivo de intervalo nos 3 anos subsequentes. O estudo concluiu que a deteção e o tratamento do CDIS vale a pena para a prevenção de futuras doenças invasivas
    • ocorrem falsos positivos em cerca de 10% das mulheres rastreadas, 80% dos quais são resolvidos com imagiologia adicional e 10% com biópsia mamária
    • uma limitação importante do rastreio são os falsos negativos (15%-20%). Os avanços tecnológicos da tomossíntese mamária digital, da ultrassonografia mamária e da ressonância magnética contrariam os falsos negativos da mamografia de rastreio, particularmente em mulheres com tecido mamário denso

O Programa de Rastreio Mamário do NHS define um "nível aceitável" de rastreio como 70% (5)

• a taxa de deteção foi de 8,1 por 1 000 mulheres rastreadas (2017-18)

Referência:

1. GotzschePC, Jorgensen KJ. Rastreio do cancro da mama com mamografia. Cochrane Database Syst Rev2013;6:CD001877.23737396
2. MillerAB et al. Vinte e cinco anos de acompanhamento da incidência e mortalidade por cancro da mama do Canadian National Breast Screening Study: ensaio de rastreio aleatório. BMJ2014;348:366.
3. Autier P et al. Eficácia e sobrediagnóstico do rastreio mamográfico nos Países Baixos: estudo de base populacional.BMJ. 2017 Dez 5;359:j5224
4. Seely JM, Alhassan T. Rastreio do cancro da mama em 2018 - o que devemos fazer hoje? Curr Oncol. 2018 Jun; 25(Suppl 1): S115-S124
5. Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G, et al. em nome do grupo de trabalho euroscreen. Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review [Sobrediagnóstico no rastreio mamográfico do cancro da mama na Europa: uma revisão da literatura]. J Med Screen 2012;19(suppl 1):42-56.
6. Duffy SW, Dibden A, Michalopoulos D, et al. Deteção de carcinoma ductal in situ no rastreio e subsequente incidência de cancros da mama invasivos de intervalo: um estudo retrospetivo de base populacional. Lancet Oncol 2016;17:109-14.
7. NHS Digital (fevereiro de 2019). Programa de rastreio mamário em Inglaterra, 2017-18