Tratamento

A terapêutica com esteróides para a polimialgia reumática deve fazer com que o doente se sinta melhor em poucos dias e não em semanas.

• As diretrizes da Sociedade Britânica de Reumatologia (BSR) e dos Profissionais de Saúde Britânicos em Reumatologia (BHPR) recomendam o início de uma terapêutica com esteróides em baixas doses, com redução gradual e adaptada no caso de PMR simples
  • é de notar que, na ausência de arterite de células gigantes, não está indicada uma terapêutica urgente com esteróides antes de a avaliação clínica estar completa.
  • o regime sugerido é
    • prednisolona 15 mg por dia durante 3 semanas
    • depois 12,5 mg durante 3 semanas
    • depois 10 mg durante 4-6 semanas
    • depois, redução de 1 mg a cada 4-8 semanas ou reduções em dias alternados (por exemplo, 10/7,5 mg em dias alternados, etc.)
  • esta recomendação deve ser flexível e adaptada a cada indivíduo, uma vez que existe heterogeneidade na evolução da doença
    • podem ser necessários ajustamentos da dose de esteróides de acordo com a gravidade da doença, a comorbilidade, os efeitos secundários e os desejos do doente
    • alguns doentes podem beneficiar de uma redução mais gradual dos esteróides (1)
  • A metilprednisolona IM (depomedrona i.m.) pode ser utilizada em casos mais ligeiros e pode reduzir o risco de complicações relacionadas com os esteróides
    • a dose inicial é de 120 mg a cada 3-4 semanas, com redução de 20 mg a cada 2-3 meses
  • geralmente são necessários 1-2 anos de tratamento
    • o tratamento para além de 2 anos deve levar à consideração de um diagnóstico alternativo e ao encaminhamento para um especialista (1)
  • A VHS e a PCR normalizam no prazo de uma a duas semanas e a ausência de resposta clínica e laboratorial imediata deve levar a reconsiderar o diagnóstico.

É de salientar que, à medida que os doentes vão sendo retirados da terapêutica com corticosteróides, alguns podem necessitar de uma pequena dose de AINEs nesta fase para reduzir as dores musculares (2).

Deve ser considerada a utilização de proteção óssea quando se iniciam os esteróides para a PMR, para prevenir as complicações da osteoporose:

• indivíduos com elevado risco de fratura, por exemplo, idade ≥65 anos ou fratura de fragilidade anterior
  • bifosfonato com suplementação de cálcio e vitamina D
  • DEXA não necessário
• outros indivíduos
  • suplementação de cálcio e vitamina D quando se inicia a terapêutica com esteróides
  • DEXA recomendado
  • um agente poupador de ossos pode ser indicado se o T-score for -1,5 ou inferior.
• indivíduos que requerem uma dose inicial de esteróides mais elevada
  • bifosfonato com suplementação de cálcio e vitamina D (porque é provável uma dose cumulativa de esteróides mais elevada)(1)

De notar também que, para além do risco de osteoporose, a terapêutica com corticosteróides pode causar irritação gástrica e pode ser necessária uma proteção gástrica (2).

Observações:

• a resposta ao tratamento inicial com glucocorticóides pode ser considerada como um teste de diagnóstico (reconhecidamente imperfeito) da PMR
  • este "teste" é o mais específico para a PMR, uma vez que os doentes se sentem completamente melhores (efeitos "mágicos" ou "milagrosos") após 3 dias de 15 mg de prednisolona
    • a sensibilidade do "teste de esteróides" é provavelmente melhorada, à custa de alguma perda de especificidade, se os doentes tiverem mais tempo (1-2 semanas) para atingir uma redução de 70% nos resultados dos sintomas, ou se lhes forem administradas doses mais elevadas (por exemplo, 20-25 mg de prednisolona)
• não deixar escapar a arterite de células gigantes (3)
  • estima-se que 5-10% dos doentes com PMR são também diagnosticados com arterite de células gigantes (ACG); em alguns casos, a ACG só aparece mais tarde
    • a ACG não tratada pode resultar em perda visual permanente ou acidente vascular cerebral e, como tal, é um diagnóstico a não perder
    • os médicos devem informar os doentes com PMR para estarem atentos a dores de cabeça, sensibilidade no couro cabeludo, dor/claudicação no maxilar e perturbações visuais. Os sintomas de ACG podem necessitar de doses elevadas de glucocorticóides (normalmente, pelo menos 30-40 mg/dia de prednisolona), pelo que o risco de efeitos secundários associados aos esteróides é elevado. Os doentes com suspeita de ACG devem ser encaminhados com urgência para os serviços especializados locais (geralmente reumatologia ou oftalmologia, mas isto depende das vias de tratamento locais)

Referências:

• (1) Dasgupta B et al. Diretrizes da BSR e da BHPR para a gestão da polimialgia reumática. Rheumatology (Oxford). 2010;49(1):186-90.
• (2) ARC (setembro de 2003). Hands on - conselhos práticos sobre a gestão da doença reumática. Polymyalgia Rheumatica.
• (3) ARC (primavera de 2014). Hands on - Polimialgia Reumática.