Iniciar a morfina oral e depois passar para a dose de manutenção nos cuidados paliativos

Opióides fortes - para dores moderadas a graves

Primeira linha: A morfina continua a ser o fármaco de eleição

Os opiáceos são utilizados nos degraus 2 e 3 da "escada da dor".

• passo 2: opiáceos fracos (para dores moderadas), por exemplo, codeína, dihidrocodeína, tramadol
  • estes opiáceos têm baixa potência, mas podem ser um segundo passo útil para os doentes com dor moderada. Existe alguma sobreposição no "efeito analgésico" entre as doses mais elevadas de opióides fracos e as doses mais baixas de opióides fortes
  • raramente é útil mudar de uma preparação para outra (exceto para alterar os efeitos secundários). Se as doses regulares não proporcionarem uma analgesia adequada, passar para o passo 3
  • podem ser úteis preparações compostas de paracetamol e opiáceos fracos. Apenas devem ser utilizadas preparações com doses mais elevadas de opiáceos (codeína 30mg, dihidrocodeína 20-30mg), uma vez que as preparações de menor dosagem produzem efeitos secundários opiáceos com pouca analgesia
    
    
• etapa 3: opióides fortes (para dores moderadas a graves)
  • primeira linha: A morfina continua a ser o fármaco de eleição
    
    
    • obter o controlo da dor
      • A morfina de libertação "imediata" (elixir ou comprimidos) permite uma maior flexibilidade na titulação da dose
      • dose inicial de 5-10mg de morfina de 4 em 4 horas, ou seja, 6 x por dia, (5 mg para os doentes que não tomam opiáceos; nos idosos ou nos doentes com insuficiência renal, utilizar doses mais pequenas, por exemplo, 2,5 mg de quatro em quatro horas, com monitorização rigorosa). Podem ser prescritas doses adicionais na mesma dose inicial
      • Titular a dose para alcançar o alívio da dor através de aumentos de 30 - 50% na dose a cada 2-3 dias ou mais cedo, se necessário - a última atualização da orientação de West Midlands afirma que, se necessário, os aumentos na analgesia devem ser feitos diariamente ".. titular a dose para obter o alívio da dor, aumentando-a em incrementos de 30 a 50% por dia..." (2)
        • reavaliar diariamente o controlo da dor
        • um "registo" do tratamento mantido pelos doentes e prestadores de cuidados é útil na titulação
      • não existe uma dose "máxima" se a dor for sensível à morfina
      • deve procurar-se aconselhamento especializado em cuidados paliativos nas seguintes circunstâncias
        • aumento rápido da dose de morfina
        • a morfina excede 300 mg em 24 horas
        • se o doente desenvolver efeitos adversos, por exemplo, toxicidade opiácea (os sinais são depressão respiratória, aumento da sonolência, confusão, espasmos mioclónicos)
      • em doentes com dor menos intensa, ou quando as circunstâncias o exigirem, a morfina pode ser iniciada como uma preparação de libertação modificada na dose adequada
      • prescrever sempre um laxante ao iniciar um opióide e continuar a rever o hábito intestinal
        
        
    • manutenção
      • uma vez controlada a dor, existem várias opções para a sua manutenção:
        • continuar com a morfina de libertação imediata regular
        • mudar para morfina de libertação modificada de 12 em 12 horas
      • os doentes que tomam opiáceos de libertação modificada devem ter sempre disponível um opiáceo de libertação imediata prescrito p.r.n. para episódios de dor disruptiva.
      • a dose recomendada de opiáceo de libertação normal (geralmente morfina) para a dor disruptiva é o equivalente a um sexto da dose total de opiáceos de 24 horas
      • se a dose regular de opióide for aumentada, garantir que a dose de alívio seja aumentada adequadamente
      • a dor incidente pode exigir analgesia de ação mais rápida
      • assegurar que os doentes e os seus prestadores de cuidados compreendem a utilização dos opióides que estão a tomar e que as doses são revistas regularmente
        
        
    • se a dor continuar a desenvolver-se
      • reavaliar a causa da dor e tratar adequadamente
      • se houver uma necessidade consistente de analgesia de recurso frequente e a dor for sensível aos opióides, aumentar a dose diária total de opióides em 30-50% e reavaliar
      • se o aumento da dose proposto for superior a 30-50%, procurar aconselhamento junto de um especialista em cuidados paliativos

Ao prescrever opiáceos:

• um laxante é essencial na maioria dos casos
• pode ser necessário um anti-emético durante os primeiros 3-7 dias
• qualquer sedação ou confusão inicial desaparece normalmente no prazo de 3-5 dias (caso contrário, mudar de medicamento ou procurar aconselhamento)
• deve estar sempre disponível uma analgesia suplementar para as dores de arranque
• não existe um limite máximo de dose, mas verifique por que razão a dor não está controlada
• podem ser necessários co-analgésicos (AINEs, esteróides, antidepressivos, etc.), especialmente no caso de dores neuropáticas e ósseas
• contacte o pessoal dos cuidados paliativos ou os enfermeiros Macmillan para obter ajuda com a medicação nos cuidados paliativos. Estão muito mais familiarizados com estes medicamentos do que o médico de família.

Notas:

• O NICE emitiu orientações sobre a utilização de opiáceos nos cuidados paliativos (3) - as orientações fornecem princípios gerais sobre a utilização de opiáceos nos cuidados paliativos. A utilização de preparações orais de morfina é o tratamento de primeira linha. Além disso, o NICE sugere uma dose inicial diária típica
  • iniciar opióides fortes - titulação da dose
    • ao iniciar o tratamento com opiáceos fortes, oferecer aos doentes com doença avançada e progressiva morfina oral regular de libertação prolongada ou morfina oral de libertação imediata (consoante a preferência do doente), com doses de resgate de morfina oral de libertação imediata para a dor disruptiva
    • para os doentes sem comorbilidades renais ou hepáticas, oferecer uma dose inicial diária total típica de 20-30 mg de morfina oral (por exemplo, 10-15 mg de morfina oral de libertação prolongada duas vezes por dia), mais 5 mg de morfina oral de libertação imediata para doses de resgate durante a fase de titulação
    • ajustar a dose até que exista um bom equilíbrio entre o controlo aceitável da dor e os efeitos secundários. Se este equilíbrio não for alcançado após alguns ajustes de dose, procurar aconselhamento especializado. Proporcionar aos doentes uma revisão frequente, particularmente na fase de titulação
    • procurar aconselhamento especializado antes de prescrever opióides fortes a doentes com insuficiência renal ou hepática moderada a grave
  • tratamento de manutenção de primeira linha
    • oferecer morfina oral de libertação prolongada como tratamento de manutenção de primeira linha a doentes com doença avançada e progressiva que necessitem de opiáceos fortes
    • não propor, por rotina, formulações de adesivos transdérmicos como tratamento de manutenção de primeira linha a doentes para os quais os opióides orais são adequados
    • se a dor continuar a ser inadequadamente controlada apesar da otimização do tratamento de manutenção de primeira linha, rever a estratégia analgésica e considerar a possibilidade de procurar aconselhamento especializado
  • tratamento de primeira linha se os opiáceos orais não forem adequados - adesivos transdérmicos
    • considerar a possibilidade de iniciar adesivos transdérmicos com o custo de aquisição mais baixo para os doentes em que os opiáceos orais não são adequados e as necessidades analgésicas são estáveis, com o apoio de aconselhamento especializado, se necessário
    • ter cuidado ao calcular a equivalência de opiáceos para os adesivos transdérmicos:
      • um adesivo transdérmico de fentanilo de 12 microgramas equivale a aproximadamente 45 mg de morfina oral por dia
      • um adesivo transdérmico de buprenorfina de 20 microgramas equivale a aproximadamente 30 mg de morfina oral por dia
  • tratamento de primeira linha para a dor disruptiva em doentes que podem tomar opióides orais
    • oferecer morfina oral de libertação imediata para a medicação de resgate de primeira linha da dor disruptiva em doentes em tratamento de manutenção com morfina oral
    • não oferecer fentanil de ação rápida como medicação de resgate de primeira linha
    • se a dor continuar a ser inadequadamente controlada apesar da otimização do tratamento, considerar a possibilidade de procurar aconselhamento especializado

Referência:

1. West Midlands Palliative Care Physicians (2007). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas).
2. West Midlands Palliative Care Physicians (2025). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas).
3. NICE (agosto de 2016). Opióides em cuidados paliativos: prescrição segura e eficaz de opióides fortes para a dor em cuidados paliativos de adultos