Dispneia (cuidados paliativos)

Até 70% dos doentes com cancro sentem falta de ar nas 6 semanas que antecedem a morte, o que pode ser maior nos doentes com cancro do pulmão devido à coexistência de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)

Até 40% dos doentes com insuficiência cardíaca sentem falta de ar nos 6 meses que antecedem a morte, aumentando para 65% nos três dias que antecedem a morte.

A falta de ar é quase universal nos doentes com DPOC mais do que ligeira. Com a doença muito avançada, o tratamento farmacológico específico dirigido a uma determinada patologia pulmonar (por exemplo, broncodilatadores para o broncoespasmo) pode ter um sucesso limitado, sendo frequentemente necessárias medidas mais gerais de controlo dos sintomas

A utilização de opióides em doses baixas, tituladas cuidadosamente, pode ajudar a aliviar a sensação de falta de ar em doentes com patologia pulmonar, insuficiência cardíaca e cancro.

A oxigenoterapia não deve ser utilizada por rotina - pode trazer benefícios em termos de sintomas se o doente for reconhecidamente hipóxico. A utilização de uma ventoinha ou de outra corrente de ar pode ser tão eficaz como o oxigénio.

A intervenção não medicamentosa pode ser benéfica para ajudar os doentes a gerir os seus sintomas; no entanto, em doenças avançadas, os doentes podem frequentemente necessitar de medicação opióide e/ou benzodiazepina. Estes podem ser administrados por diferentes vias de administração, por exemplo, por via oral, sublingual (lorazepam), por infusão subcutânea contínua através de uma seringa ou por doseamento em bolus PRN (por via subcutânea ou, em circunstâncias excepcionais, por via intravenosa).

AVALIAÇÃO DO DOENTE COM FALTA DE AR

• determinar o diagnóstico correto
• considerar quaisquer outros factores contribuintes, por exemplo, disritmia, anemia
• existe algo que possa ser corrigido ou tratado? Procurar aconselhamento se não tiver a certeza
• considerar a utilização de oximetria, se disponível, para determinar se a oxigenoterapia é suscetível de ser benéfica (ou seja, se a saturação de oxigénio for inferior a 90%)
• considerar os factores psicológicos, especialmente a ansiedade e o medo de asfixia/ sufocação
• decidir sobre o tratamento ótimo
• considerar apenas as investigações susceptíveis de conduzir a uma alteração do tratamento clínico

GESTÃO DA FALTA DE AR

Medidas gerais (não medicamentosas)

• explicação da causa/confiança
• atitude calma; ventoinha ou janela aberta em caso de ataque agudo
• postura - idealmente direita e inclinada para a frente, se possível
• respiração diafragmática através de lábios franzidos; técnicas de visualização para encorajar uma fase expiratória mais longa
• conselhos nutricionais (por exemplo, refeições pequenas e frequentes, facilmente mastigáveis)
• treino de relaxamento e/ou terapia complementar
• treino/equipamento de conservação de energia/ritmo
• tratamento da depressão e da ansiedade, se presentes
• aconselhamento sobre benefícios
• encorajar a interação social (por exemplo, apoio de grupos de pares, Breathe Easy Club, gestão da falta de ar numa unidade de cuidados paliativos de dia)

Terapias paliativas

Oxigénio

• não inicie o oxigénio por rotina para controlar a falta de ar. Oferecer oxigenoterapia apenas a pessoas com hipoxemia sintomática conhecida ou clinicamente suspeita (1)
• a saturação de oxigénio alvo pode ser útil para documentar
• valor limitado se a saturação de oxigénio já for >90% antes de iniciar a oxigenoterapia
• 1-2 litros por minuto seria o caudal habitual, a menos que os gases sanguíneos ditem o contrário
• em cuidados paliativos, a monitorização de rotina com gases sanguíneos não é normalmente necessária, mas utilizar o oxigénio com precaução em doentes que sabidamente retêm CO2
• factores de risco para a retenção de CO 2:-
  • episódio anterior de retenção de CO 2
  • DPOC conhecida/outra patologia pulmonar
  • longo historial de tabagismo

Medicamentos não opiáceos

• broncodilatadores - via inalador/espaçador ou nebulizador Parar se não houver benefício
• esteróides - especialmente se a terapêutica anterior tiver sido benéfica, por exemplo, para a asma / DPOC. As doses típicas são 30-40 mg de prednisolona por dia ou 4 mg de dexametasona por dia
• pode valer a pena considerar um ensaio terapêutico em doentes com linfangite (normalmente 16 mg de dexametasona por dia)

O NICE sugere (1):

• considerar o controlo da falta de ar com:
  • um opióide ou
  • uma benzodiazepina
  • ou uma combinação de um opióide e de uma benzodiazepina

Benzodiazepinas

• podem ser úteis para os doentes com ansiedade acentuada associada a episódios de falta de ar
• menos provas de eficácia do que os opióides no alívio da falta de ar, por exemplo, Lorazepam (comprimido azul pontuado) 0,5 mg sublingual 4-6 horas PRN ou Diazepam 2-5 mg o.n. regularmente para doentes com ansiedade debilitante contínua

Medicamentos opióides

• podem aliviar a sensação de falta de ar. Este efeito é mais benéfico para a falta de ar em repouso do que em esforço
• mais provas de eficácia do que as benzodiazepinas no alívio da falta de ar
• administrar como um ensaio terapêutico - monitorizar os benefícios e os efeitos secundários. Titular lentamente, se necessário, em incrementos de 30%.
• doentes sem opiáceos:-
  • explicar ao doente que a morfina pode ser útil para aliviar a sensação de falta de ar
  • prescrever morfina oral de libertação imediata (por exemplo, Oramorph ® ) 2,5-5 mg a cada 4-6 horas e/ou PRN de 2 em 2 horas
• doentes que atualmente tomam opiáceos para a dor:-
  • explicar ao doente que a morfina também pode ser útil para aliviar a sensação de falta de ar
  • alguns doentes podem considerar útil para a falta de ar uma dose de opiáceos inferior à sua dose atual de analgésico de recurso, por exemplo, 25% da dose atual de analgésico de recurso PRN
• os opióides de ação prolongada podem ser considerados para alguns doentes com falta de ar contínua (procurar aconselhamento especializado em cuidados paliativos)
• podem ser considerados opióides alternativos em alguns doentes que não toleram a morfina (procurar aconselhamento especializado em cuidados paliativos)
• doses mais baixas de morfina (por exemplo, Oramorph ®) 1,25 -2,5 mg a cada 4 -6 horas e/ou PRN de 2 em 2 horas podem ser mais adequadas nos seguintes doentes:-
  • idosos
  • frágeis
  • doença pulmonar grave
  • insuficiência cardíaca
  • insuficiência renal

Referências:

• NICE (dezembro de 2015). Cuidados a adultos moribundos nos últimos dias de vida
• West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas).