Prevenção da ulceração péptica causada por AINEs

A incidência de ulceração gastroduodenal pode ser reduzida por:

• uma revisão sistemática (1) concluiu que:
  • o misoprostol, os AINE específicos e selectivos da COX-2, e provavelmente os inibidores da bomba de protões reduzem significativamente o risco de úlceras sintomáticas
  • o misoprostol e provavelmente os específicos da COX-2 reduzem significativamente o risco de complicações gastrointestinais graves, mas a qualidade dos dados é baixa (1)
• os antagonistas H2 parecem ser ineficazes na prevenção da ulceração gástrica (1)
  
• em situações em que o tratamento com AINEs tem de ser continuado em pessoas com ulceração péptica ativa, um inibidor da bomba de protões pode ser o tratamento concomitante de escolha (2,3)
• a profilaxia é aconselhada em subgrupos de doentes com um risco elevado de desenvolver toxicidade gastrointestinal (4,5)
  
  

Os AINE não selectivos aumentam 4 vezes o risco de hemorragia gastrointestinal, enquanto os inibidores da COX-2 aumentam esse risco 3 vezes. A co-prescrição de AINEs com corticosteróides aumenta o risco de hemorragia 12 vezes, a espironolactona 11 vezes e os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs) 7 vezes (4)

• As hemorragias gastrointestinais durante a toma de AINEs têm maior probabilidade de serem fatais, com uma mortalidade de 21%, enquanto que nos doentes que não tomam AINEs é de 7% (5)

No que diz respeito à idade do doente e à co-prescrição de inibidores da bomba de protões (IBP) com um AINE:

• O NICE CG88 sugeriu que o médico deve (2)
  • co-prescrever um IBP para pessoas com mais de 45 anos se estiverem a utilizar um AINE
    
    
• uma revisão do BMJ observou que "... No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda a co-prescrição rotineira de IBP com AINEs para todas as pessoas com 45 anos ou mais com osteoartrite, artrite reumatoide ou dor lombar crónica" (6)

• uma revisão do BGJP afirmou que "os AINE estão facilmente disponíveis sem receita médica e a educação dos doentes constitui uma parte essencial de qualquer estratégia de redução dos riscos com a co-prescrição de um inibidor da bomba de protões a doentes com mais de 65 anos ou com elevado risco de complicações gastrointestinais..." (7)
  
  
• NICE no que respeita à gestão da osteoartrite (8):
  • "Quando se propõe um tratamento com um AINE/inibidor da COX-2 por via oral, a primeira escolha deve ser um AINE normal ou um inibidor da COX-2 (com exceção do etoricoxib 60 mg). Em qualquer dos casos, co-prescrever um inibidor da bomba de protões (IBP), escolhendo o que tiver o menor custo de aquisição "
    
    
• Em 2017, o Colégio Americano de Gastroenterologia recomendou que os doentes tomem IBP a longo prazo para a profilaxia de hemorragias causadas por AINE, se estiverem em risco elevado

Uma revisão afirmou que a idade >= 60 anos é uma indicação para a co-prescrição de um IBP se um doente estiver a tomar um AINE (11)

Portanto, em conclusão:

• "Várias orientações nacionais e organizacionais afirmam a necessidade de utilizar um IBP com um AINE (com base na idade do doente) para reduzir o risco de hemorragia gastrointestinal. A anterior orientação do NICE (CG88) era específica quanto à idade para a utilização da co-prescrição de um AINE, como se o doente tivesse 45 anos ou mais. As orientações mais recentes do NICE não indicaram uma idade específica, mas, em vez disso, quando é necessário um tratamento a longo prazo com AINEs orais (como indicado na diretriz de 2018 sobre a artrite reumatoide), referiram que deve ser oferecido ao doente um IBP para além de um AINE no tratamento dos sintomas. Outras diretrizes (10,11) sugeriram uma idade >= 60 anos, na qual a prescrição obrigatória de um IBP deve ser iniciada quando se utiliza um AINE. O médico deve, portanto, considerar a co-prescrição de um IBP quando um doente está a tomar um AINE com base no doente individual - no entanto, o NICE sugere, com referência à utilização de AINEs em doentes com artrite reumatoide ou osteoartrite, que todos os doentes com uma prescrição de AINE para controlo dos sintomas devem receber um IBP para reduzir o risco de hemorragia gastrointestinal." (12)

Notas:

• no que respeita à utilização de AINE na artrite reumatoide (3)
  • o NICE afirma que:
    • considerar os anti-inflamatórios não esteróides orais (AINEs, incluindo os AINEs tradicionais e os inibidores selectivos da cox II), quando o controlo da dor ou da rigidez é inadequado. Ter em conta a potencial toxicidade gastrointestinal, hepática e cardio-renal, bem como os factores de risco da pessoa, incluindo a idade e a gravidez.
    • Ao tratar os sintomas da AR com AINEs orais:
      • oferecer a menor dose eficaz durante o menor tempo possível
      • oferecer um inibidor da bomba de protões (IBP), e
      • rever regularmente os factores de risco de acontecimentos adversos
    • se uma pessoa com AR precisar de tomar uma dose baixa de aspirina, os profissionais de saúde devem considerar outros tratamentos antes de adicionar um AINE (com um IBP) se o alívio da dor for ineficaz ou insuficiente

Referência:

1. Hooper L et al. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review. BMJ 2004;329:948
2. NICE (maio de 2009).Low back pain - Early management of persistent non-specific low back pain (CG88)
3. NICE (julho de 2018). Artrite reumatoide - A gestão da artrite reumatoide em adultos
4. Masclee GM et al. Risco de hemorragia gastrointestinal superior devido a diferentes combinações de medicamentos.Gastroenterology. 2014 Oct; 147(4):784-792.e9; quiz e13-4.
5. Straube S et al. Mortalidade com sangramento gastrointestinal superior e perfuração: efeitos do tempo e uso de AINEs. BMC Gastroenterol. 2009 Jun 5; (9):41.
6. Olsen AS et al.Impacto do tratamento com inibidores da bomba de protões na hemorragia gastrointestinal associada ao uso de anti-inflamatórios não esteróides entre os doentes pós-infarto do miocárdio que tomam antitrombóticos: estudo a nível nacional. BMJ 2015;351:h5096
7. Davies A, Robson J. Os perigos dos AINEs: olhar para os dois lados. Br J Gen Pract 2016 Apr; 66(645): 172-173.
8. NICE (fevereiro de 2014). Osteoarthritis: Cuidados e Gestão[CG177]
9. Freedberg DE et al. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017 Mar; 152(4):706-715.
10. Gwee KA et al.Coprescrição de inibidores da bomba de protões com anti-inflamatórios não esteróides: riscos versus benefícios.J Pain Res 2018; 11: 361-374.
11. Lain L (Editorial). Hemorragia gastrointestinal associada a AINEs: Avaliando o papel dos medicamentos concomitantes.Gastroenterologia 2014;147:730-739
12. Comentário Editorial (Dr. Jim McMorran, Editor Chefe do GPnotebook - 26 de agosto de 2020).