Inibidores selectivos da COX-2

Foram desenvolvidos AINEs com inibições preferenciais da ciclo-oxigenase 2. Estes incluem:

• celecoxib
• etoricoxib

O meloxicam e o etodolac inibem a COX-2 até 50 vezes mais do que a COX-1. No entanto, podem ainda inibir a COX-1 em doses terapêuticas (1).

Conselhos para os prescritores à luz das preocupações sobre a segurança cardiovascular dos inibidores da COX-2 (2)

• As evidências sugerem que os inibidores selectivos da COX-2, como classe, podem causar um aumento do risco de eventos trombóticos (por exemplo, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral) em comparação com o placebo e alguns AINE, e o risco pode aumentar com a dose e a duração da exposição. Não é possível quantificar o risco com exatidão, mas considera-se improvável que exceda um acontecimento trombótico grave adicional por cada 100 doentes-ano, em comparação com a taxa de ausência de tratamento. O parecer da Agência Reguladora de Medicamentos e Saúde (MRHA) é o seguinte (2)
  • os doentes com doença cardíaca isquémica ou doença cerebrovascular estabelecida devem ser transferidos para um tratamento alternativo. Além disso, a contraindicação existente para a insuficiência cardíaca grave é agora alargada para incluir a insuficiência cardíaca moderada (NHYA classe II-IV).
  • para todos os doentes, o equilíbrio entre os riscos GI e cardiovascular deve ser considerado antes de prescrever um inibidor da COX-2, particularmente para os que têm factores de risco de doença cardíaca (tais como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e tabagismo, bem como para os doentes com doença arterial periférica) e para os que tomam doses baixas de aspirina, para os quais o benefício GI não foi claramente demonstrado.
  • deve ser utilizada a dose eficaz mais baixa de inibidor da COX-2 durante o período mais curto necessário. Recomenda-se uma reavaliação periódica, especialmente para os doentes com osteoartrite que podem necessitar apenas de tratamento intermitente.
  • devem ser considerados agentes gastroprotectores para os doentes que mudaram para AINEs não selectivos, por exemplo, omperazol 20mg
  • a Agência Europeia de Medicamentos concluiu a sua ação sobre os inibidores da COX-II (3) e reforçou as seguintes contra-indicações e precauções para os inibidores da COX-2:
    • Os inibidores da COX-II não devem ser utilizados em doentes com doença cardíaca isquémica estabelecida e/ou doença cerebrovascular e também em doentes com doença arterial periférica.
    • deve ter-se cuidado ao prescrever inibidores da COX-II a doentes com factores de risco de doença cardíaca, tais como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e tabagismo.
    • dada a associação entre o risco cardiovascular e a exposição aos inibidores da COX-II, os médicos são aconselhados a utilizar a dose eficaz mais baixa para a duração mais curta possível do tratamento.
    • podem ocorrer reacções de hipersensibilidade e reacções cutâneas raras, mas graves e por vezes fatais, com todos os inibidores da COX-II. Na maioria dos casos, estas reacções ocorrem no primeiro mês de utilização e os prescritores são avisados de que os doentes com antecedentes de alergias a medicamentos podem estar em maior risco.
    • o Comité concluiu que "quando prescritos de acordo com estas contra-indicações e precauções adicionais, o balanço entre benefícios e riscos permanece positivo para estes inibidores da COX-II utilizados nas suas populações-alvo de doentes"
  • foram emitidos os seguintes pareceres sobre o etoricoxib (2):
    • o etoricoxib pode estar associado a efeitos mais frequentes e graves na PA do que alguns outros inibidores da COX-2 e AINE, particularmente em doses elevadas.
    • o tratamento com etoricoxib não deve ser iniciado em doentes cuja hipertensão não esteja controlada.
    • Aconselha-se uma monitorização cuidadosa da PA nos doentes a tomar etoricoxib.
  • O MRHA emitiu também o seguinte aviso relativamente ao parecoxib (2):
    • O parecoxib pode estar associado a taxas mais elevadas de reacções cutâneas graves (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica) do que outros inibidores da COX-2. O tratamento deve ser interrompido aos primeiros sinais de erupção cutânea ou reação de hipersensibilidade

Uma revisão afirmou (4):

• são poucas, ou nenhumas, as situações em que um inibidor da COX-2 está inequivocamente indicado
• todos os AINEs, incluindo os inibidores da COX-2, devem ser evitados, sempre que possível, em doentes com elevado risco de complicações gastrointestinais
• existem riscos potenciais na prescrição de um inibidor da COX-2 a um doente com risco de doença cardiovascular e não há vantagens para os doentes que tomam aspirina em doses baixas para profilaxia cardiovascular

A Pfizer Ltd suspendeu voluntariamente a comercialização e as vendas do valdecoxib (8 de abril de 2005).

Referências

• (1) Warner TD et al (1999). A seletividade dos medicamentos não esteróides para a ciclo-oxigenase-1 e não para a ciclo-oxigenase-2 está associada à toxicidade gastrointestinal humana: uma análise completa in vitro. Proc Natl Acad Sci USA, 96, 7563-8.
• (2) Agência Reguladora dos Medicamentos e Produtos de Saúde (fevereiro de 2005). COX-2 inhibitors - guidance by both the Medicines and Health Regulatory Agency (MHRA) and the European Medicines Agency (EMA)
• (3) Agência Europeia de Medicamentos (EMA) (junho de 2005). Inibidores da COX-2.
• (4) Drug and Therapeutics Bulletin (2005); 43(1):1-5.