Nível alvo de TSH durante a terapêutica com tiroxina

Hipotiroidismo primário num adulto não grávido

O teste da função tiroideia deve ser efectuado pelo menos após 6-8 semanas de terapia.

• pode ser necessário um ajuste fino da dose em alguns doentes
  • O objetivo do tratamento com levotiroxina é fazer com que o doente se sinta melhor, pelo que a dose deve ser ajustada para manter o nível da hormona estimulante da tiroide dentro da metade inferior do intervalo de referência, cerca de 0,4 a 2,5 mU/l. Se o doente se sentir perfeitamente bem com um nível na metade superior do intervalo de referência, então o ajuste é desnecessário (1)
    • num pequeno estudo prospetivo sobre o início do tratamento com levotiroxina para o hipotiroidismo primário recém-diagnosticado, não houve diferença no perfil lipídico, na composição corporal ou na densidade mineral óssea em doentes mantidos com TSH baixo (0,4-2,0 mIU/L) em comparação com os mantidos com TSH mais elevado (2-4 mIU/L) durante 12 meses (2)
      
      
  • Um nível de TSH abaixo do intervalo de referência pode ser aceitável em doentes mais jovens que necessitem de uma dose mais elevada de levotiroxina para controlar totalmente os sintomas, mas deve ser evitado um tratamento excessivo (3)
    • um nível sérico de TSH inferior a 0,1 mU/l (totalmente suprimido) deve ser sempre evitado.
      • níveis baixos (0,1 a 0,4 mU/l) podem ser tolerados em indivíduos jovens que necessitam de uma dose mais elevada de levotiroxina para controlar totalmente os sintomas (1)
      • níveis baixos de TSH em pessoas idosas (>60 anos) devem levar a uma pequena redução da dose de 25 µg por dia, ou em dias alternados
        
        
      • a manutenção de concentrações de TSH inferiores a 0,1 mU/l é uma má prática devido ao risco acrescido de osteoporose e de fibrilhação auricular (1,3,4). A exceção é após a tiroidectomia por cancro da tiroide, quando os valores de TSH podem ter de ser suprimidos e mantidos a uma concentração <0,1 mU/l (1,3,4)
        
        
  • um nível sérico de TSH persistentemente anormal durante o tratamento com levotiroxina pode ser observado em (1):
    • situações em que a levotiroxina é tomada apenas no dia do exame de sangue - o teste de função tireoidiana normalmente mostrará um nível elevado de TSH, mas níveis normais ou elevados de tiroxina livre
    • situação em que a absorção da levotiroxina é impedida, por exemplo, por medicamentos, má absorção (pense em excluir a doença celíaca e a gastrite autoimune)

Hipotiroidismo na gravidez

• Necessita de aconselhamento especializado. A manutenção do estado eutiroideu é o objetivo do tratamento durante a gravidez:
  • em mulheres com hipotiroidismo diagnosticado antes da gravidez e que já estejam a tomar tiroxina
    • nas mulheres hipotiroideas que planeiam engravidar, a dose de levotiroxina deve, idealmente, ser ajustada para manter o TSH inferior a 2,5 mUI/L antes da conceção (4,5)
    • a função tiroideia deve ser verificada assim que a gravidez for confirmada para ajustar a dose de levotiroxina
    • na primeira consulta pré-natal, a dose é normalmente aumentada em 30-50% (a partir das quatro a oito semanas de gestação)
      • alguns estudos sugerem um aumento de 30% assim que a mulher descobre que está grávida (antes da avaliação) para minimizar o hipotiroidismo materno precoce
      • uma abordagem alternativa é aconselhar a mulher a aumentar a dose de levotiroxina em 30%-50% assim que a gravidez for confirmada para evitar qualquer atraso no aumento da dose (4)
    • o aumento da dose varia consoante a causa do hipotiroidismo, por exemplo - nas mulheres sem qualquer tecido tiroideu residual, a dose deve ser aumentada mais rapidamente e em maior quantidade do que nas mulheres com tiroidite de Hashimoto (3)
    • a função tiroideia deve ser monitorizada a intervalos regulares (a cada 4-6 semanas) para ajustar a dose de levotiroxina de modo a manter a TSH abaixo de 2,5 mIU/L no primeiro trimestre e abaixo de 3,0 mIU/L no segundo e terceiro trimestres (5)
      • as pacientes necessitarão de uma redução da dose de levotiroxina após a gravidez (4)
        
        
  • em mulheres com hipotiroidismo manifesto diagnosticado durante a gravidez
    
    • o objetivo é normalizar o teste da função tiroideia o mais rapidamente possível (3)
    • a dose de tiroxina deve ser ajustada para atingir e manter as concentrações séricas de TSH no intervalo normal baixo (0,4-2,0mU/L) no primeiro trimestre (ou valores normais de TSH específicos do trimestre) (5)
    • o teste da função tiroideia deve ser repetido durante a terapêutica - quatro a cinco semanas após o início e, posteriormente, de seis em seis semanas (3)
      
  • em mulheres com hipotiroidismo subclínico
    • a terapêutica com tiroxina está associada a uma melhoria dos resultados obstétricos, mas não altera o desenvolvimento neurológico do feto a longo prazo
    • a American Endocrine Society recomenda a reposição de tiroxina em mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico (3)
    • existe um consenso geral de que o hipotiroidismo subclínico em mulheres grávidas também deve ser tratado com levotiroxina (4,5)

Referência:

• Vaidya B, Pearce SH. Management of hypothyroidism in adults. BMJ. 2008;337:a801
• Boeving A, Paz-Filho G, Radominski RB, Graf H, de Carvalho GA. Níveis-alvo de tirotropina baixos ou altos durante o tratamento do hipotiroidismo: um estudo prospetivo e comparativo. Thyroid. 2011;21(4):355-360
• Associação de Bioquímica Clínica (ACB), Associação Britânica da Tiroide (BTA), Fundação Britânica da Tiroide (BTF) 2006. Orientações do Reino Unido para a utilização de testes de função tiroideia
• Todd CH. Gestão dos distúrbios da tiroide nos cuidados primários: desafios e controvérsias. Postgrad Med J. 2009;85(1010):655-9
• Chakera AJ et al. Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities (Tratamento do hipotiroidismo primário: abordagens actuais e possibilidades futuras). Drug Des Devel Ther. 2012; 6: 1-11.
• Abalovich M et al. Gestão da disfunção da tiroide durante a gravidez e o pós-parto: uma diretriz de prática clínica da Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug; 92(8 Suppl):S1-47.