Monitorização da terapêutica com tiroxina (levotiroxina)

A resposta à tiroxina (levotiroxina de sódio) é melhor monitorizada bioquimicamente.

A função tiroideia deve ser avaliada a cada 6-8 semanas até que o doente esteja eutiroideu e depois reavaliada anualmente, com o objetivo de manter a T4 e a TSH dentro do intervalo normal (1).

T4 elevado com supressão de TSH pode sugerir tratamento excessivo

• A supressão da TSH com T4 sérico no limite superior do intervalo normal ou mesmo ligeiramente elevado é por vezes observada em pessoas que tomam doses padrão. Estes resultados bioquímicos são indicativos de sobretratamento e apontam para a necessidade de redução da dose; existem provas de risco cardiovascular a longo prazo associado a um ligeiro sobretratamento (2)

Na comunidade, o subtratamento é mais provável e as medições anuais do TSH sérico podem ser valiosas para avaliar a adequação da terapêutica e o cumprimento da mesma

• existem provas de que até 25% dos doentes na comunidade que recebem T4 para o hipotiroidismo estão subtratados, pelo que a adequação da terapêutica e a adesão ao tratamento devem ser verificadas através da medição anual da TSH sérica. Nos doentes que não cumprem a terapêutica e que tomam T4 durante alguns dias antes da consulta, os testes de função tiroideia revelam normalmente T4 normal ou mesmo elevado com TSH paradoxalmente elevado (2)

Em doentes com fadiga persistente, sonolência ou problemas cognitivos subtis (esquecimento, perplexidade), a dose pode ser aumentada em 25 μg por dia, ou em dias alternados (3).

Se o diagnóstico original de hipotiroidismo for duvidoso após o início da terapêutica com tiroxina (levotiroxina de sódio), considere a possibilidade de interromper o tratamento durante 6 semanas e meça o TSH e o T4 séricos no doente não tratado.

O NICE emitiu orientações relativas à monitorização do hipotiroidismo primário - com orientações diferentes para adultos, crianças e jovens com mais de 2 anos e crianças com menos de 2 anos de idade (4):

• Acompanhamento e monitorização do hipotiroidismo primário
• Testes para o acompanhamento e a monitorização do hipotiroidismo primário
  • No tratamento do hipotiroidismo primário com levotiroxina, o objetivo é manter os níveis de TSH dentro do intervalo de referência. Se os sintomas persistirem, considere a possibilidade de ajustar a dose de levotiroxina para obter um bem-estar ótimo, mas evite utilizar doses que causem supressão do TSH ou tirotoxicose.
  • Tenha em atenção que o nível de TSH pode demorar até 6 meses a regressar ao intervalo de referência nas pessoas que tinham um nível de TSH muito elevado antes de iniciarem o tratamento com levotiroxina ou um período prolongado de hipotiroidismo não tratado. Tenha este facto em conta quando ajustar a dose de levotiroxina
    
    
• Adultos
  • Para os adultos que estão a tomar levotiroxina para o hipotiroidismo primário, considere medir o TSH de 3 em 3 meses até o nível estabilizar (2 medições semelhantes dentro do intervalo de referência com 3 meses de intervalo), e depois uma vez por ano.
  • Considerar a medição de FT4, bem como de TSH, para adultos que continuam a ter sintomas de hipotiroidismo depois de iniciarem a levotiroxina
    
    
• Crianças e jovens com 2 anos ou mais
  
  • Para crianças com 2 anos ou mais e jovens que estejam a tomar levotiroxina para hipotiroidismo primário, considere medir o FT4 e o TSH
  • a cada 6 a 12 semanas até o nível de TSH estabilizar (2 medições semelhantes dentro do intervalo de referência com 3 meses de intervalo),
  • depois, a cada 4 a 6 meses, até depois da puberdade,
  • depois, uma vez por ano
• Crianças com menos de 2 anos
  • Para crianças com idades compreendidas entre os 28 dias e os 2 anos que estejam a tomar levotiroxina para o hipotiroidismo primário, considerar a medição de FT4 e TSH:
  • a cada 4 a 8 semanas até que o nível de TSH se estabilize (2 medições semelhantes dentro do intervalo de referência com 2 meses de intervalo),
  • depois, de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses durante o primeiro ano de vida,
  • e de 3 em 3 ou de 4 em 4 meses durante o segundo ano de vida

Observações:

• na maioria dos doentes, a dose necessária de T4 não se altera
  • no entanto, a gravidez exige frequentemente um aumento da dose para manter a TSH sérica dentro dos valores normais. A terapêutica com alguns medicamentos também altera as necessidades de dose de T4, devido aos efeitos na absorção ou no metabolismo do T4
    • rifampicina, fenitoína, carbamazepina (aumento da depuração da tiroxina)
    • colestiramina, sucralfato, hidróxido de alumínio, sulfato ferroso (redução da absorção da tiroxina)

Referências:

• (1) Prescriber (2002); 13(10): 50-68.
• (2) Franklyn J. Hypothyroidism. Medicine 2005; 33 (11): 27-29.
• (3) Vaidya B, Pearce SH. Gestão do hipotiroidismo em adultos. BMJ. 2008;337:a801
• (4) Franklyn J. Concensus statement for good practice and audit in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism (Declaração de consenso para boas práticas e auditoria no tratamento do hipotiroidismo e do hipertiroidismo). BMJ 1996; 313: 519
• (5) NICE (novembro de 2019). Doença da tiroide: avaliação e gestão