Acne ligeira

A acne ligeira responde normalmente aos retinóides tópicos ou ao peróxido de benzoílo, especialmente se o doente for aconselhado sobre os efeitos secundários destas preparações tópicas. (1,2)

As preparações alternativas possíveis incluem (1,2,):

• preparações anticomedomal - apropriadas quando o doente tem pontos negros e brancos mas poucas lesões inflamadas:
  • preparações tópicas de retinóides, por exemplo, adapaleno 0,1% uma vez por dia (o adapaleno deve ser utilizado de preferência a outros retinóides tópicos (como a tretinoína e a isotretinoína))
    
    
    • efeitos comedolíticos
      • tratamento de eleição para o acne comedonal; têm um efeito anti-inflamatório e diminuem as lesões inflamatórias indiretamente, impedindo a formação de comedões
      • os doentes devem ser aconselhados a aplicar uma quantidade fina do tamanho de uma ervilha em qualquer área afetada pela acne e continuar até as lesões desaparecerem
        • a aplicação deve ser feita ao deitar - isto porque os retinóides são inactivados pela luz
          
          
    • os efeitos secundários incluem eritema, descamação, hipo ou hiperpigmentação ocasional e sensibilização da pele à luz solar. Os retinóides tópicos devem ser evitados durante a gravidez e o aleitamento
      • as mulheres devem ser alertadas para o risco potencial de teratogenicidade e não devem utilizar retinóides tópicos se estiverem a tentar engravidar
      • a maioria dos doentes desenvolve uma dermatite ligeira, com vermelhidão e descamação do rosto após alguns dias - no entanto, isto pode ser controlado reduzindo a quantidade utilizada ou a frequência da aplicação
        • o adapaleno é menos irritante do que outros agentes e tem também propriedades anti-inflamatórias (2)
          
          
  • o ácido azelaico é uma preparação anticomedonal alternativa aos retinóides tópicos
    • o ácido azelaico pode também melhorar a hiperpigmentação pós-inflamatória (2)
      
      
  • o ácido salicílico é outra alternativa aos retinóides tópicos para a acne vulgar (3)
    
    
• preparações que têm como alvo o Propionibacterium acnes (P. acnes) e a inflamação - quando o doente tem acne papulopustular (comedões e algumas pústulas e pápulas):
  • peróxido de benzoílo 2,5-10% uma vez por dia - um potente agente oxidante com propriedades antibacterianas e queratolíticas, por exemplo, gel de benzamicina (R). Os principais efeitos adversos são o branqueamento da roupa, irritação transitória da pele e, ocasionalmente, dermatite de contacto alérgica. Este medicamento pode ser utilizado a longo prazo em conjunto com antibióticos orais para a acne vulgar moderada
    • a utilização de peróxido de benzoílo não induz a resistência do P. acnes
      
      
  • ácido azeláico a 20% duas vezes por dia - é também uma alternativa ao peróxido de benzoílo, mas tem a reputação de causar menos irritação
    • o ácido azelaico tem propriedades antimicrobianas e anticomedonais
    • frequentemente recomendado como terapia de segunda linha (3)
• antibióticos tópicos, por exemplo, clindamicina a 1% duas vezes por dia, eritromicina a 2% e 4% com acetato de zinco a 1,2% duas vezes por dia - útil em acne ligeira a moderada e acne resistente ao peróxido de benzoílo
  • mais útil quando predominam as lesões inflamatórias
  • a adição de peróxido de benzoílo a preparações com antibióticos tópicos reduz o risco de desenvolvimento de resistência bacteriana (3)
  • os antibióticos tópicos são úteis para a acne ligeira a moderada quando utilizados com retinóides tópicos (2) - isto porque a utilização de antibióticos tópicos como agentes únicos deve ser evitada devido ao risco de desenvolvimento de resistência antimicrobiana, que pode causar o fracasso do tratamento

Aconselha-se um acompanhamento após 6 semanas para avaliar o efeito do tratamento e a adesão ao mesmo. Se o tratamento for bem sucedido, continuar com as doses de manutenção. Se não for bem sucedido, devem ser considerados medicamentos alternativos (2).

O NICE sugere: (2)

Tratamento de primeira linha para a acne vulgar:

Oferecer às pessoas com acne um curso de 12 semanas de uma das seguintes opções de tratamento de primeira linha, tendo em conta a gravidade da acne e as preferências da pessoa, e após uma discussão das vantagens e desvantagens de cada opção (ver quadro):

• a combinação fixa de adapaleno tópico com peróxido de benzoílo tópico para qualquer gravidade da acne
• a combinação fixa de tretinoína tópica com clindamicina tópica para qualquer gravidade da acne
• a combinação fixa de peróxido de benzoílo tópico com clindamicina tópica para acne ligeira a moderada acne ligeira a moderada
• uma combinação fixa de adapaleno tópico com peróxido de benzoílo tópico, juntamente com lymecycline ou doxycycline orais para moderada a grave acne moderada a grave
• ácido azelaico tópico com lymecycline oral ou doxiciclina oral para acne moderada a grave

Opções de tratamento para acne vulgar ligeira a moderada e moderada a grave (2)

Considerar peróxido de benzoílo tópico como tratamento alternativo às opções da tabela, se

• estes tratamentos forem contra-indicados, ou
• a pessoa desejar evitar a utilização de um retinoide tópico ou de um antibiótico (tópico ou oral)

Para as pessoas com acne moderada a grave que não toleram ou têm contra-indicações para a lymecycline oral ou a doxiciclina oral, considere a substituição destes medicamentos nos tratamentos combinados da tabela por trimetoprim ou por um macrólido oral (por exemplo, eritromicina)

Factores a ter em conta na revisão

• Rever o tratamento de primeira linha às 12 semanas e:
  • avaliar se a acne da pessoa melhorou e se tem quaisquer efeitos secundários
  • nas pessoas cujo tratamento inclui um antibiótico oral, se a acne tiver desaparecido completamente, considerar a possibilidade de suspender o antibiótico mas continuar o tratamento tópico
  • nas pessoas cujo tratamento inclui um antibiótico oral, se a acne tiver melhorado mas não tiver desaparecido completamente, considerar a continuação do antibiótico oral, juntamente com o tratamento tópico, durante mais 12 semanas, no máximo
• só continuar uma opção de tratamento que inclua um antibiótico (tópico ou oral) por mais de 6 meses em circunstâncias excepcionais. Rever a intervalos de 3 meses e parar o antibiótico logo que possível
• ter em atenção que a utilização de tratamentos com antibióticos está associada a um risco de resistência antimicrobiana
• se a acne de uma pessoa tiver desaparecido, considere opções de manutenção (ver item relacionado)
• se a acne não responder adequadamente a um curso de 12 semanas de uma opção de tratamento de primeira linha e, aquando da revisão, a gravidade for
  • ligeira a moderada: oferecer outra opção da tabela de escolhas de tratamento (ver quadro abaixo)
  • moderada a grave: e o tratamento não incluiu um antibiótico oral: oferecer outra opção que inclua um antibiótico oral da tabela de escolhas de tratamento (ver tabela abaixo)
  • moderada a grave, e o tratamento incluiu um antibiótico oral: considerar o encaminhamento para uma equipa de dermatologia
• Se a acne ligeira a moderada não responder adequadamente a 2 cursos diferentes de 12 semanas de opções de tratamento, considerar o encaminhamento para uma equipa de dermatologistas

Notas:

• o ácido salicílico tópico e os agentes abrasivos podem ser utilizados durante a gravidez
• se o tratamento for considerado necessário durante a gravidez, o peróxido de benzoílo tópico e a eritromicina tópica são considerados seguros. A eritromicina oral não deve ser utilizada. (4)
• se a acne papulopustular, considerar a utilização de um retinoide tópico (ou, em alternativa, ácido azelaico) à noite para o tratamento dos comedões - para além da terapêutica específica para a acne papulopustular

Referência:

1. Fórum Europeu de Dermatologia. Diretrizes e declarações de consenso do FED. 2016 [publicação na internet].

2. NICE (maio de 2023). Acne vulgaris: gestão

3. Liu H et al. Ácido azelaico tópico, ácido salicílico, nicotinamida, enxofre, zinco e ácido de frutas (alfa-hidroxiácido) para acne. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 1;5:CD011368.

4. Fan H et al. Associações entre a prescrição de antibióticos macrólidos durante a gravidez e resultados adversos na criança no Reino Unido: estudo de coorte de base populacional. BMJ. 2020 Feb 19;368:m331.