Tratamento da varicela na gravidez

Consultar aconselhamento especializado.

• varicela (varicella) ou zona (zoster) - avaliação do risco pós-exposição: a pessoa necessita de PEP (profilaxia pós-exposição)? (1)
  • A profilaxia pós-exposição é recomendada para os indivíduos que preenchem todos os 3 critérios seguintes:
    • exposição significativa a varicela (varicela) ou zona (zoster) durante o período infecioso
    • com risco acrescido de varicela grave, como indivíduos imunodeprimidos, recém-nascidos e mulheres grávidas
    • ausência de anticorpos contra o vírus da varicela-zoster (VZV) - a pesquisa urgente de anticorpos contra o VZV pode ser efectuada no prazo de 24 horas
      
      
• definição de uma exposição significativa ao vírus varicela-zoster (VVZ) - varicela ou zona
  • três aspectos da exposição ao VZV durante o período infecioso são relevantes quando se considera a necessidade de profilaxia pós-exposição (PEP) para um indivíduo suscetível de alto risco:
    • Tipo de infeção por VZV no caso índice:
      • A PEP deve ser emitida apenas para as pessoas em contacto com a varicela ou para as pessoas em contacto com:
        • herpes-zóster disseminado
        • indivíduos imunocompetentes com lesões de herpes-zóster expostas (por exemplo, herpes-zóster oftálmico)
        • indivíduos imunodeprimidos com zona localizada em qualquer parte do corpo em que a disseminação do vírus possa ser maior
        • o risco de contrair a infeção por contacto com um indivíduo imunocompetente com lesões de herpes-zóster não expostas (por exemplo, toraco-lombar) é remoto e, por conseguinte, não constitui uma indicação para PEP
    • Momento da exposição
      • A PPE deve ser oferecida aos contactos de um grupo de risco específico - todos os indivíduos imunodeprimidos, tal como definidos no capítulo 6 (Imunização contra doenças infecciosas - Livro Verde (5); Anexo 1), estão em risco de varicela grave e devem ser avaliados quanto à necessidade de profilaxia após uma exposição significativa
        • quando existe uma exposição contínua a um caso de varicela ou zona (ver definições em "Tipo de infeção por VZV no caso índice" acima), por exemplo, um membro do agregado familiar, um trabalhador de um infantário ou de uma instituição de cuidados
        • se tiver havido mais do que uma exposição a um caso de varicela ou zona (por exemplo, um amigo da família que o visitou em mais do que uma ocasião durante o período infecioso)
        • se tiver havido uma única exposição a um caso de varicela durante o período infecioso, desde 24 horas antes do aparecimento do exantema até 5 dias após o aparecimento do exantema em indivíduos imunocompetentes e até que todas as lesões tenham desaparecido nos indivíduos imunodeprimidos
        • se tiver havido uma única exposição a um caso de herpes zoster (ver definições em "Tipo de infeção por VZV no caso índice" acima) durante o período infecioso desde o início do exantema até à formação de crostas nas lesões (em indivíduos imunocompetentes, isto ocorre normalmente 5 dias após o aparecimento do exantema)
    • Proximidade e duração do contacto
      • Para além dos contactos domésticos, os seguintes contactos nos grupos de risco especificados requerem PEP:
        • os que se encontram na mesma divisão pequena (por exemplo, numa casa ou sala de aula ou num compartimento de hospital com 2 a 4 camas) durante um período de tempo significativo (15 minutos ou mais)
        • contacto cara a cara, por exemplo, durante uma conversa
        • contactos imunodeprimidos em grandes enfermarias abertas, onde foi ocasionalmente notificada a transmissão à distância por via aérea, particularmente em enfermarias pediátricas, onde o grau de contacto pode ser difícil de definir
          
          
• testar os anticorpos contra a varicela zoster em caso de suspeita de exposição à varicela (ou zona) e de incerteza se a mulher já teve varicela
  
  • teste por serologia urgente (tempo de resposta normalmente 24-48 horas) para verificar a presença de anticorpos IgG contra a varicela zoster
  • avaliação da suscetibilidade (1)
    • é improvável que a administração de imunoglobulina contra a varicela zoster (VZIG) confira qualquer benefício adicional a doentes que já tenham anticorpos contra a varicela (VZV IgG), pelo que a VZIG não é recomendada para indivíduos com níveis adequados de VZV IgG
      • a avaliação da suscetibilidade dependerá da história de infeção ou vacinação anterior e da condição clínica subjacente
        
        
    • para indivíduos imunocompetentes, incluindo mulheres grávidas, um historial de varicela anterior, zona ou 2 doses de vacina contra a varicela é prova suficiente de imunidade. Nos indivíduos sem esse historial, deve ser efectuada uma pesquisa urgente de anticorpos numa amostra de sangue recente (as amostras de sangue de reserva são aceitáveis para as mulheres grávidas, se disponíveis)
      • Deve ser oferecida PEP (profilaxia pós-exposição) (antivirais ou VZIG, se os antivirais forem contra-indicados) se a IgG do VZV for <100 mIU/ml
        
        
    • nos doentes imunodeprimidos, uma história de infeção ou vacinação anterior não constitui uma história fiável de imunidade e os níveis de anticorpos contra o VZV devem ser verificados com urgência
      • é pouco provável que os indivíduos com níveis de anticorpos contra o VVZ iguais ou superiores a 150 mUI/ml beneficiem da VZIG e, por conseguinte, os indivíduos com IgG contra o VVZ <150 mUI/ml num ensaio quantitativo, ou negativos ou equívocos num ensaio qualitativo, devem receber PEP
      • é necessária uma análise qualitativa ou quantitativa de anticorpos para todos os doentes imunodeprimidos em que se considere a possibilidade de utilizar VZIG (como os indivíduos em que os antivirais estão contra-indicados).

Tipos de profilaxia pós-exposição

• Os antivirais são agora recomendados para a profilaxia pós-exposição para todos os grupos de risco, exceto para os recém-nascidos susceptíveis expostos uma semana após o parto (no útero ou após o parto)
  • a imunoglobulina contra a varicela zoster (VZIG) é recomendada para aqueles para os quais os antivirais orais estão contra-indicados
    
    
• antivíricos (aciclovir ou valaciclovir)
  • o aciclovir oral (ou valaciclovir) é atualmente a primeira escolha de PEP para os indivíduos imunodeprimidos susceptíveis, todas as mulheres grávidas susceptíveis em qualquer fase da gravidez e os bebés de alto risco
  • os indivíduos destes grupos expostos à varicela ou zona devem ser avaliados e, para os que forem identificados como susceptíveis, devem ser administrados antivirais (aciclovir ou valaciclovir orais) entre o 7º e o 14º dia após a exposição. O dia de exposição é definido como a data de início da erupção cutânea se o índice for um contacto domiciliário e a data do primeiro ou único contacto se a exposição for múltipla ou única, respetivamente
  • se o doente se apresentar após o sétimo dia de exposição, pode ser iniciado um ciclo de 7 dias de antivíricos até ao 14º dia após a exposição, se necessário
  • a dose de aciclovir baseia-se nos British National Formularies (BNFs) para adultos e crianças. As provas relativas à dosagem para a profilaxia com valaciclovir são limitadas, mas, dada a melhor biodisponibilidade, o menor número de doses diárias e o melhor perfil de efeitos secundários, o valaciclovir pode ser preferido. A dosagem de valaciclovir baseia-se na dose terapêutica para a varicela
    
    
• contra-indicações e precauções do aciclovir e do valaciclovir
  • em indivíduos com insuficiência renal ou má absorção intestinal, por exemplo, doença inflamatória intestinal, VZIG pode ser considerado. A dose de aciclovir pode ter de ser ajustada em doentes com insuficiência renal. Os indivíduos com taxas de filtração glomerular inferiores a 10 ml/minuto/1,73m2 podem necessitar de uma alteração da frequência ou da dose (ver BNF)
  • se o VZIG for considerado, é importante demonstrar que o doente beneficiará do produto sanguíneo, demonstrando que é seronegativo com níveis de anticorpos IgG contra o VZV < 150 mIU/ml para doentes imunodeprimidos e < 100 mIU/ml para mulheres grávidas
    • apenas para os doentes imunodeprimidos, se o tempo não permitir a realização de testes quantitativos, deve ser efectuado um teste qualitativo que se revele negativo ou equívoco
    • no caso de mulheres grávidas que não possam tomar antivíricos devido a insuficiência renal, má absorção intestinal ou hiperémese, se o tempo não permitir a realização de testes quantitativos, deve ser efectuado um teste qualitativo, que deve ser negativo

Período de infecciosidade da varicela ou zona (1):

• embora, historicamente, o período de infecciosidade da varicela fosse geralmente considerado como sendo de 48 horas antes, a 4 a 7 dias após o início da erupção cutânea, uma revisão recente sugeriu que a transmissão raramente ocorre antes do início da erupção cutânea, e pode continuar até que todas as lesões tenham formado crostas (1)
• em indivíduos imunocompetentes, como regra geral, o período infecioso deve ser considerado como sendo de 24 horas antes do início do exantema até 5 dias após o exantema. No caso de indivíduos imunodeprimidos, é mais difícil generalizar e, por conseguinte, o período infecioso deve ser considerado a partir das 24 horas anteriores ao início da erupção cutânea até à formação de crostas em todas as lesões
• A infeção por herpes-zóster é transmitida principalmente por contacto direto com o líquido das vesículas em indivíduos imunocompetentes, mas pode ser transmitida através de secreções respiratórias infectadas de doentes imunodeprimidos. O período infecioso para o herpes-zóster localizado e disseminado é considerado como o tempo decorrido desde o início da erupção cutânea até à formação de crostas em todas as lesões

Para obter as orientações mais actualizadas, consulte https://www.gov.uk/government/publications/post-exposure-prophylaxis-for-chickenpox-and-shingles/guidelines-on-post-exposure-prophylaxis-pep-for-varicella-or-shingles-january-2023

Notas:

• note-se que os bebés prematuros (que nascem antes das 28 semanas de gestação ou têm um peso à nascença inferior a 1000g) podem não possuir anticorpos maternos apesar de uma história positiva de varicela na mãe (2)
• as provas indicam que existe um pequeno risco de desenvolvimento de síndroma de varicela fetal quando a mãe desenvolve varicela após as 20 semanas de gravidez, com o risco a prolongar-se pelo menos até à 28ª semana (3)

Referência:

1. UK Health Security Agency. Orientações sobre a profilaxia pós-exposição (PEP) para a varicela e o herpes zoster (abril de 2022)
2. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007. Green-top Guideline No. 13 - Varicela na gravidez
3. Boletim de Medicamentos e Terapêutica 2005; 43(12):94-95