Varicela na gravidez

• a varicela ocorre durante a gravidez em cerca de 3 por 1000 mulheres no Reino Unido
• cerca de 90% das mulheres têm anticorpos contra o vírus da varicela zoster - VZV - e, por conseguinte, o feto não corre o risco de contrair varicela, mesmo que a mãe desenvolva zona durante a gravidez (1)
• na mulher grávida não imune, a varicela é uma doença potencialmente perigosa associada a morbilidade e mortalidade fetal e materna (1)
  • a infeção por varicela em mulheres grávidas pode levar a pneumonite por varicela e a doença materna grave e parece ter cinco vezes mais probabilidades de ser fatal do que em mulheres não grávidas (2,3)
    • o risco é mais elevado após as 20 semanas de gestação nas mulheres que fumam, têm doença pulmonar crónica, são imunodeprimidas ou têm mais de 100 lesões cutâneas (3)
    • a pneumonia é observada em até 10% das mulheres grávidas com varicela e parece aumentar em gravidade com o final da gestação (4)
  • embora a maioria das mulheres que têm varicela na gravidez dê à luz crianças saudáveis, noutros casos, o bebé é prejudicado pela infeção intra-uterina ou pela varicela grave do recém-nascido (2)
    • a síndrome da varicela fetal é uma complicação conhecida na primeira metade da gravidez (4)
      • o risco de síndroma em crianças expostas à varicela no útero é de cerca de 0,5% se a varicela materna se desenvolver entre as 2 e as 12 semanas de gravidez
      • 1,4% se se desenvolver entre as 12 e as 28 semanas
      • 0% se se desenvolver a partir das 28 semanas
      • o risco global nas primeiras 20 semanas de gravidez é de 0,91%
  • o herpes zoster numa mulher grávida não representa um risco para o bebé (3)

Fundamentação para a utilização da PEP (profilaxia pós-exposição) em mulheres grávidas com risco de varicela durante a gravidez (7)

• a infeção por varicela durante as primeiras 20 semanas de gravidez pode levar à síndrome da varicela fetal, que inclui microcefalia, cataratas, atraso no crescimento, hipoplasia dos membros e cicatrizes na pele
• a varicela pode causar doença materna grave e este risco é maior no segundo ou no início do terceiro trimestre
• a razão de ser da PEP em mulheres grávidas é dupla:
  • redução da gravidade da doença materna e
  • redução teórica do risco de infeção fetal para as mulheres que contraem varicela nas primeiras 20 semanas de gravidez
• no final da gravidez, a PEP pode também reduzir o risco de infeção neonatal
  • no entanto, dados os riscos de varicela neonatal grave na primeira semana de vida, a VZIG é também administrada a bebés nascidos nos 7 dias seguintes ao início da varicela materna
• na ausência de PEP, o risco de desenvolver varicela em contactos susceptíveis é elevado, com 13 de 18 (72%) das grávidas seronegativas a desenvolverem varicela após uma exposição significativa (7)
• o Royal College of Obstetrics and Gynaecology fornece mais informações sobre a varicela na gravidez em Royal College of Obstetrics and Gynaecology Chickenpox in Pregnancy (Green-top Guideline No.13)
• Os antivirais são agora recomendados para a profilaxia pós-exposição para todos os grupos de risco, com exceção dos recém-nascidos susceptíveis expostos uma semana após o parto (no útero ou após o parto). A imunoglobulina contra a varicela zoster (VZIG) é recomendada para aqueles para os quais os antivirais orais estão contra-indicados

Avaliação da suscetibilidade (7)

• é pouco provável que a administração de imunoglobulina contra a varicela zoster (VZIG) confira qualquer benefício adicional aos doentes que já possuem anticorpos contra a varicela (VZV IgG), pelo que a VZIG não é recomendada para indivíduos com níveis adequados de VZV IgG. A avaliação da suscetibilidade dependerá da história de infeção ou vacinação anterior e da condição clínica subjacente
  
  
• para indivíduos imunocompetentes, incluindo mulheres grávidas, um historial de varicela anterior, zona ou 2 doses de vacina contra a varicela é prova suficiente de imunidade. Nos indivíduos sem esse historial, deve ser efectuada uma pesquisa urgente de anticorpos numa amostra de sangue recente (as amostras de sangue de reserva são aceitáveis para as mulheres grávidas, se disponíveis). Deve ser oferecida PEP (profilaxia pós-exposição) (antivirais ou VZIG, se os antivirais forem contra-indicados) se a IgG do VZV for <100 mIU/ml
  
  
• nos doentes imunodeprimidos, uma história de infeção ou vacinação anterior não constitui uma história fiável de imunidade e os níveis de anticorpos contra o VZV devem ser verificados com urgência. É pouco provável que os indivíduos com níveis de anticorpos contra o VZV iguais ou superiores a 150 mUI/ml beneficiem da VZIG e, por conseguinte, os indivíduos com VZV IgG <150 mUI/ml num ensaio quantitativo, ou negativos ou equívocos num ensaio qualitativo, devem receber PEP
  • é necessária uma pesquisa qualitativa ou quantitativa de anticorpos em todos os doentes imunodeprimidos em que a VZIG esteja a ser considerada (por exemplo, indivíduos em que os antivirais estejam contra-indicados)

Se se considerar uma causa infecciosa para o desenvolvimento da erupção cutânea na gravidez. Um fluxograma que resume o contacto com erupção cutânea vesicular ou não vesicular (8):

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Referências:

• (1) O Livro Verde. Imunização contra doenças infecciosas. HMSO. Londres, 1996.
• (2) Drug and Therapeutics Bulletin 2005;43(9):69-72.
• (3) Tunbridge AJ et al. Varicela em adultos - Gestão clínica. Journal of Infection 2008;57:95e102
• (4) The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007. Green-top Guideline No. 13 - Varicela na gravidez
• (5) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(12):94-95.
• (6) BMJ 1993; 306: 1079
• (7) Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido. Orientações sobre a profilaxia pós-exposição (PEP) para a varicela e o herpes zoster (janeiro de 2023)
• (8) Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido (julho de 2024). Orientações sobre a investigação, o diagnóstico e a gestão das doenças virais (e da sífilis) ou a exposição a doenças virais exantemáticas durante a gravidez