Avaliação do risco pós-exposição da varicela ou do zoster: a pessoa precisa de PEP (profilaxia pós-exposição)?

Varicela ou zona (zoster) - avaliação do risco pós-exposição: a pessoa precisa de PEP (profilaxia pós-exposição)?

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Os antivirais são agora recomendados para a profilaxia pós-exposição para todos os grupos de risco, com exceção dos recém-nascidos susceptíveis expostos no período de uma semana após o parto (no útero ou após o parto). A imunoglobulina contra a varicela zoster (VZIG) é recomendada para aqueles para quem os antivirais orais estão contra-indicados (1,2)

A profilaxia pós-exposição é recomendada para os indivíduos que preenchem todos os 3 critérios seguintes:

• exposição significativa a varicela (varicela) ou zona (zoster) durante o período infecioso
• com risco acrescido de varicela grave, como indivíduos imunodeprimidos, recém-nascidos e mulheres grávidas
• ausência de anticorpos contra o vírus da varicela-zoster (VZV) - a pesquisa urgente de anticorpos contra o VZV pode ser efectuada no prazo de 24 horas
  
  

Definição de uma exposição significativa ao vírus varicela-zoster (VVZ) - varicela ou zona

• três aspectos da exposição ao VZV durante o período infecioso são relevantes quando se considera a necessidade de profilaxia pós-exposição (PEP) para um indivíduo suscetível de alto risco:
  • Tipo de infeção por VZV no caso índice:
    • A PEP deve ser emitida apenas para as pessoas em contacto com a varicela ou para as pessoas em contacto com:
      • herpes-zóster disseminado
      • indivíduos imunocompetentes com lesões de herpes-zóster expostas (por exemplo, herpes-zóster oftálmico)
      • indivíduos imunodeprimidos com zona localizada em qualquer parte do corpo em que a disseminação do vírus possa ser maior
      • o risco de contrair a infeção por contacto com um indivíduo imunocompetente com lesões de herpes-zóster não expostas (por exemplo, toraco-lombar) é remoto e, por conseguinte, não constitui uma indicação para PEP
  • Momento da exposição
    • A PPE deve ser oferecida aos contactos de um grupo de risco específico - todos os indivíduos imunodeprimidos, tal como definidos no capítulo 6 (Imunização contra doenças infecciosas - Livro Verde (5); Anexo 1), estão em risco de varicela grave e devem ser avaliados quanto à necessidade de profilaxia após uma exposição significativa
      • quando existe uma exposição contínua a um caso de varicela ou zona (ver definições em "Tipo de infeção por VZV no caso índice" acima), por exemplo, um membro do agregado familiar, um educador de infância ou um prestador de cuidados
      • se tiver havido mais do que uma exposição a um caso de varicela ou zona (por exemplo, um amigo da família que o visitou em mais do que uma ocasião durante o período infecioso)
      • se tiver havido uma única exposição a um caso de varicela durante o período infecioso, desde 24 horas antes do aparecimento do exantema até 5 dias após o aparecimento do exantema nos indivíduos imunocompetentes e até que todas as lesões tenham formado crostas nos indivíduos imunodeprimidos
      • se tiver havido uma única exposição a um caso de zona (ver definições em "Tipo de infeção por VZV no caso índice" acima) durante o período infecioso desde o início da erupção cutânea até à formação de crosta nas lesões (em indivíduos imunocompetentes, isto é normalmente 5 dias após o aparecimento da erupção cutânea)
  • Proximidade e duração do contacto
    • Para além dos contactos domésticos, os seguintes contactos nos grupos de risco especificados requerem PEP:
      • os que se encontram na mesma divisão pequena (por exemplo, numa casa ou sala de aula ou num compartimento de hospital com 2 a 4 camas) durante um período de tempo significativo (15 minutos ou mais)
      • contacto cara a cara, por exemplo, durante uma conversa
      • contactos imunodeprimidos em grandes enfermarias abertas, onde a transmissão à distância por via aérea foi ocasionalmente comunicada, particularmente em enfermarias pediátricas onde o grau de contacto pode ser difícil de definir

Período de infecciosidade da varicela ou herpes zoster:

• embora, historicamente, o período de infecciosidade da varicela fosse geralmente considerado como sendo de 48 horas antes, a 4 a 7 dias após o início da erupção cutânea, uma revisão recente sugeriu que a transmissão raramente ocorre antes do início da erupção cutânea e pode continuar até que todas as lesões tenham formado crostas (1)
• em indivíduos imunocompetentes, como regra geral, o período infecioso deve ser considerado como sendo de 24 horas antes do início do exantema até 5 dias após o exantema. No caso de indivíduos imunodeprimidos, é mais difícil generalizar e, por conseguinte, o período infecioso deve ser considerado a partir das 24 horas anteriores ao início da erupção cutânea até à formação de crostas em todas as lesões
• A infeção por herpes-zóster é transmitida principalmente por contacto direto com o líquido das vesículas em indivíduos imunocompetentes, mas pode ser transmitida através de secreções respiratórias infectadas de doentes imunodeprimidos. O período infecioso para o herpes-zóster localizado e disseminado é considerado como o tempo decorrido desde o início da erupção cutânea até à formação de crostas em todas as lesões

Avaliação da suscetibilidade

• é pouco provável que a administração de imunoglobulina contra a varicela zoster (VZIG) confira qualquer benefício adicional a doentes que já tenham anticorpos contra a varicela (VZV IgG), pelo que a VZIG não é recomendada para indivíduos com níveis adequados de VZV IgG
  • a avaliação da suscetibilidade dependerá da história de infeção ou vacinação anterior e da condição clínica subjacente
    
    
• para indivíduos imunocompetentes, incluindo mulheres grávidas, um historial de varicela anterior, zona ou 2 doses de vacina contra a varicela é prova suficiente de imunidade. Nos indivíduos sem esse historial, deve ser efectuada uma pesquisa urgente de anticorpos numa amostra de sangue recente (as amostras de sangue de reserva são aceitáveis para as mulheres grávidas, se disponíveis).
  • Deve ser oferecida PEP (profilaxia pós-exposição) (antivirais ou VZIG, se os antivirais forem contra-indicados) se a IgG do VZV for <100 mIU/ml
    
    
• nos doentes imunodeprimidos, uma história de infeção ou vacinação anterior não constitui uma história fiável de imunidade e os níveis de anticorpos contra o VZV devem ser verificados com urgência
  • é pouco provável que os indivíduos com níveis de anticorpos contra o VZV iguais ou superiores a 150 mUI/ml beneficiem da VZIG e, por conseguinte, os indivíduos com VZV IgG <150 mUI/ml num ensaio quantitativo, ou negativos ou equívocos num ensaio qualitativo, devem receber PEP.
  • É necessária uma pesquisa qualitativa ou quantitativa de anticorpos em todos os doentes imunodeprimidos em que a VZIG esteja a ser considerada (por exemplo, indivíduos em que os antivirais estejam contra-indicados)

Para obter as orientações mais actualizadas, consultar https://www.gov.uk/government/publications/post-exposure-prophylaxis-for-chickenpox-and-shingles/guidelines-on-post-exposure-prophylaxis-pep-for-varicella-or-shingles-january-2023

Notas:

• o aciclovir ou o valaciclovir orais são a primeira escolha para a profilaxia pós-exposição e devem ser administrados entre o 7º e o 14º dia após a exposição, mas podem ser iniciados até 14 dias após a exposição, se necessário
  • o dia de exposição é definido como a data de início da erupção cutânea, se o índice for um contacto domiciliário, e a data do primeiro ou único contacto, se a exposição ocorrer em ocasiões múltiplas ou únicas, respetivamente (2)
• em indivíduos com insuficiência renal ou má absorção intestinal, por exemplo, doença inflamatória intestinal, pode ser considerada a utilização de VZIG (imunoglobulina da varicela zoster)
  • da mesma forma, a VZIG também pode ser considerada em mulheres grávidas com hiperémese
  • A IVIG pode ser considerada em doentes considerados elegíveis para a VZIG, mas para os quais as injecções intramusculares não são adequadas.

Referência:

1. Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido. Orientações sobre profilaxia pós-exposição (PEP) para varicela e herpes zoster (abril de 2022)
2. Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido. Diretrizes sobre a profilaxia pós-exposição (PEP) para a varicela e as herpes zoster (janeiro de 2023)