Bócio multinodular tóxico

Muitas vezes, o doente tem um bócio crónico há muitos anos:

• parece que as áreas de tecido autónomo da tiroide se transformam em nódulos que segregam hormonas da tiroide
  • o doente pode apresentar os sinais e sintomas de hipertiroidismo

O bócio multinodular (BMN) é a doença da tiroide mais comum no mundo, estimando-se que mais de 300 milhões de pessoas sejam afectadas (1)

A progressão para bócio multinodular é típica tanto do bócio endémico como do bócio simples esporádico. Os nódulos podem ser considerados como o resultado final de um metabolismo da tiroide irregular e desorganizado, em que algumas áreas de hiperplasia progridem para nódulos hiperplásicos. Alguns nódulos sofrem involução coloidal, enquanto outros desenvolvem hemorragia, formam quistos ou sofrem necrose. A fibrose e a calcificação ocorrem nalguns destes nódulos degenerados.

O aumento do bócio pode ser enorme, atingindo nalguns casos um peso superior a 2 kg. O padrão macroscópico é imprevisível. Um lobo pode estar predominantemente envolvido, causando pressão lateral sobre estruturas da linha média, como a traqueia e o esófago. Noutros, o aumento é principalmente retroesternal, produzindo um bócio intra-torácico ou em mergulho. As grandes veias podem estar comprimidas.

As armadilhas comuns durante o exame são confundir um bócio multinodular com um nódulo grande, porque o bócio é dominado por um nódulo. A incapacidade de reconhecer a extensão retroesternal pode ser evitada examinando o nódulo com o pescoço estendido.

Ocasionalmente, um bócio multinodular é tóxico. No entanto, as alterações oftálmicas e sistémicas típicas da doença de Graves estão ausentes

• No interior de um GNM, o desenvolvimento de nódulos hiperfuncionantes, na ausência de um estímulo autoimune, como acontece no bócio tóxico difuso (doença de Graves), determina o quadro clínico do GNM tóxico (GNMT)
• as zonas funcionalmente autónomas sintetizam e segregam hormonas tiroideias de forma independente e sem objetivo, suprimindo assim a secreção de TSH; como resultado, o restante tecido tiroideu torna-se funcionalmente quiescente
  • coexistem, assim, na mesma tiroide, zonas de tecido autónomo e zonas de tecido inativo
    • a autonomia funcional adquirida por um ou mais nódulos está correlacionada com a "idade" do bócio, com o tamanho do nódulo e com a idade do doente (>60 anos), sobretudo nas mulheres
    • pensa-se normalmente que são necessários quinze anos para o desenvolvimento da NTM
    • Sturnilo et al afirmam que "...a doença é mais prevalente em doentes do sexo feminino com uma idade média de 73 anos. O início do hipertiroidismo ocorreu em média 12 anos após o diagnóstico e variou entre um mínimo de 9 e um máximo de 18 anos..."

Afirmou-se que as alterações malignas ocorrem em 5-10% dos bócios multinodulares não tratados (2):

• No entanto, um estudo em doentes submetidos a tiroidectomia por MNG revelou
  • Entre os 2.306 doentes com GNM, o CIT (carcinoma incidental da tiroide) foi detectado em 49 (2,12%) (44 mulheres e 5 homens, com idades médias de 52,2 (21-79) e 55,6 (52-62), respetivamente). O carcinoma papilar da tiroide foi significativamente mais frequente do que os outros tipos de CIT (p<0,00001)

O bócio multinodular deve ser diferenciado do carcinoma anaplásico da tiroide e do linfoma da tiroide.

Referências:

1. Sturnilo N et al. Bócio multinodular tóxico. Histórias de casos pessoais e revisão da literatura.G Chir. 2013 Set-Out; 34(9-10): 257-259
2. Tollin SR et al. O uso de biópsia aspirativa por agulha fina sob orientação de ultrassom para avaliar o risco de malignidade em pacientes com bócio multinodular. Thyroid 2000 Mar; 10(3):235-41.
3. Kaliszewski K et al. Should the Prevalence of Incidental Thyroid Cancer Determine the Extent of Surgery in Multinodular Goiter?PLoS One. 2016; 11(12): e0168654.