Patogénese

Na cetoacidose diabética, a deficiência de insulina e as elevadas concentrações de hormonas contra-reguladoras conduzem a

• hiperglicemia - causada por
  • um estado catabólico acelerado que resulta num aumento da produção de glicose pelo fígado e pelos rins através da glicogenólise e da gluconeogénese
  • diminuição da utilização periférica da glucose - ocorre em simultâneo, o que se combina para resultar em hiperglicemia e hiperosmolalidade
• aumento da lipólise e da cetogénese, provocando cetonemia e subsequente acidose metabólica
  • degradação excessiva das reservas adiposas, o que provoca um aumento dos níveis de ácidos gordos livres
  • a oxidação destes ácidos gordos livres pelo fígado através da acetil CoA produz corpos cetónicos (acetona, 3-beta-hidroxibutirato - cetona predominante na cetoacidose diabética, e acetoacetato). O glucagon é a hormona que acelera esta oxidação dos ácidos gordos (1,2)
  • a taxa de formação dos corpos cetónicos pode exceder a taxa de utilização do ácido acetoacético e do ácido beta-hidroxibutírico pelos músculos e outros tecidos. Os aminoácidos cetogénicos agravam as perturbações do metabolismo lipídico. A cetogénese aumenta assim, conduzindo à cetonemia e à cetonúria. Se a excreção urinária for comprometida pela desidratação, a concentração plasmática de iões de hidrogénio aumenta, resultando numa cetoacidose metabólica sistémica.

A hiperglicemia e as náuseas/vómitos associados à cetose grave conduzem a uma diurese osmótica, a uma depleção grave de fluidos e a um desequilíbrio eletrolítico potencialmente fatal (1).

• Em média, os doentes com cetoacidose diabética podem ter o seguinte défice de água e de electrólitos essenciais por kg de peso corporal
  • água livre 100 mL/kg
  • sódio 7-10 mEq/kg
  • potássio 3-5 mEq/kg
  • cloreto 3-5 mmol/kg
  • fósforo 1 mmol/kg (3).

Estas alterações irão agravar ainda mais a hiperglicemia e a hipercetonemia, estimulando uma maior produção de hormonas de stress. A insulina exógena e a terapia com fluidos e electrólitos são necessárias para interromper este ciclo que, caso contrário, resultará em desidratação fatal e acidose metabólica (1)

Referência:

1. Wolfsdorf JI et al. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154-79.
2. Sociedade Britânica Conjunta de Diabetes (JBDS). Grupo de cuidados hospitalares. A gestão da cetoacidose diabética em adultos. Revisto em março de 2023
3. Gosmanov AR, Gosmanova EO, Dillard-Cannon E. Gestão da cetoacidose diabética em adultos. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014;7:255-64.