Diabetes tipo 1 e doença intercorrente

Estas diretrizes não se destinam a servir de protocolo ou padrão de cuidados:

• Trata-se das melhores práticas baseadas em todos os dados clínicos disponíveis para um caso individual e podem estar sujeitas a alterações à medida que o conhecimento científico e a tecnologia avançam e os padrões de cuidados evoluem. A adesão às recomendações das diretrizes não garantirá um resultado positivo em todos os casos, nem deve ser interpretada como incluindo todos os métodos de tratamento adequados ou excluindo outros métodos de tratamento aceitáveis que visem o mesmo resultado. Em última análise, a decisão deve ser tomada pelo(s) profissional(ais) de saúde adequado(s) responsável(eis) por um determinado procedimento clínico ou plano de tratamento após discussão com o doente, abrangendo as opções de diagnóstico e tratamento disponíveis. Aconselha-se que qualquer desvio significativo das diretrizes seja documentado no registo médico do doente no momento em que a decisão é tomada.

Exemplos de doenças intercorrentes em que as "regras dos dias de baixa" devem ser consideradas (1):

A lista de doenças que se segue não é exaustiva:

• constipação comum
• gripe
• coronavírus
• diarreia e vómitos
• infeção do trato urinário
• infeção no peito
• pneumonia
• abcesso
• ferimentos (por exemplo, fratura)

Conselhos gerais para gerir a diabetes durante uma doença intercorrente (1)

S (Açúcar)

• Os níveis de glucose no sangue podem aumentar durante a doença, mesmo que a pessoa não esteja a comer
• Aconselhar a aumentar a monitorização da glicemia se a pessoa tiver acesso a ela
• Os medicamentos para a diabetes (sulfonilureias e doses de insulina) podem ter de ser aumentados temporariamente durante a doença para gerir estes níveis elevados de glucose

I (Insulina)

• NUNCA interromper a insulina ou os medicamentos orais para a diabetes*
• As doses de insulina podem ter de ser aumentadas durante a doença, especialmente se existirem cetonas
• De seguida, são apresentados conselhos específicos para as pessoas que estão a fazer terapêutica com insulina

C (Hidratos de carbono)

• Assegurar que a pessoa mantém a hidratação e a ingestão de hidratos de carbono
• Se a pessoa não conseguir comer ou estiver a vomitar, aconselhar a substituição das refeições por líquidos açucarados
• Se os níveis de glucose no sangue forem elevados, manter a ingestão de líquidos com líquidos sem açúcar
• Se os níveis de glucose no sangue forem baixos, encorajar a ingestão regular de líquidos açucarados

K (cetonas)

• Na diabetes tipo 1, aconselhar a verificação da presença de cetonas a cada 2-4 horas
• Administrar doses extra de insulina de ação rápida (para além das doses regulares) com base na dose diária total de insulina
• dose diária total de insulina se houver cetonas - ver algoritmo de insulina abaixo
• Aconselhar a ingestão de muita água para manter a hidratação e eliminar as cetonas

Medicamentos que os diabéticos do tipo 1 devem parar se não se sentirem bem (4):

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DM TIPO 1

Incentivar a ingestão adequada de alimentos e líquidos:

• manter uma ingestão adequada de líquidos de aproximadamente 1 copo (100-200ml) de líquidos sem açúcar a cada hora
  
  
• manter uma ingestão regular de hidratos de carbono - se não conseguir ingerir alimentos sólidos, mas tolerar líquidos, encorajar a pessoa a ingerir hidratos de carbono sob outras formas, ou seja, sopa, sumo de fruta, leite ou bebidas com leite, como chocolate quente
  
  
• em último recurso, aconselhar a pessoa a substituir os hidratos de carbono por líquidos, ou seja, cola ou limonada normal, não dietética
  
  
• em caso de vómitos ocasionais ou náuseas, considerar a utilização de um antiemético
  
  
• considerar o fornecimento de um substituto de electrólitos, por exemplo, Dioralyte®, Rehidrat®, Electrolade® (também adequado se a pessoa estiver a sofrer de diarreia significativa)
  
  
• se, no entanto, a pessoa não conseguir engolir ou manter a ingestão de líquidos durante algum tempo (ou seja, > 4 horas), pode ser adequado o internamento hospitalar
  
  
• o objetivo é beber pelo menos 3 L de líquidos por dia para evitar a desidratação (3)
  • se os vómitos ou a diarreia persistirem, devem procurar imediatamente aconselhamento médico, pois podem ser necessários fluidos intravenosos.

Aumentar a frequência da monitorização da glucose no sangue (BG) e testar a presença de cetonas:

• aumentar a monitorização da glucose no sangue para, pelo menos, 4 horas; se estiverem presentes cetonas moderadas a grandes (1,5 - > 3 mmol/l), a análise da glucose no sangue deve ser efectuada de 2 em 2 horas
  • certificar-se de que o equipamento de monitorização da glicose e das cetonas é preciso (foi efectuado recentemente um controlo de qualidade), que as tiras estão dentro do prazo de validade e, na medida do possível, que a técnica de autodiagnóstico da pessoa é precisa
    
    
• os testes de cetonemia também devem ser efectuados de 2 a 4 horas, quer através de análises à urina, quer utilizando tiras de teste de betacetonemia Optium com um medidor Xceed ou um sensor LX Ketone com um medidor Glucomen LX
  
  
• os especialistas e os profissionais de saúde da comunidade devem analisar os resultados com o doente numa base muito regular para evitar, sempre que possível, a necessidade de internamento hospitalar

Foi sugerido um esquema (1):

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Internamento ou aconselhamento especializado (2,3)

A decisão de internar uma pessoa ou de procurar aconselhamento especializado dependerá do julgamento clínico, tendo em conta a idade da pessoa, a(s) doença(s) subjacente(s) e as complicações, bem como a presença de hiperglicemia e cetose.

• O internamento hospitalar imediato é indicado se
  • um risco imediato de cetoacidose diabética
  • houver cetonúria moderada (2+ na urina) ou cetonemia (1,5-2,9 mmol/L) com ou sem hiperglicemia e a pessoa não puder comer ou beber, pois há risco de cetoacidose diabética.
  • a pessoa não melhora rapidamente com o tratamento com insulina
  • glicemia persistentemente >20 mmol/L apesar da melhor terapia (2)
  • suspeita de diagnóstico subjacente que exija internamento hospitalar (por exemplo, enfarte do miocárdio, obstrução intestinal)
  • o doente é incapaz de gerir o ajustamento dos cuidados normais da diabetes
  • o doente vive sozinho, não tem apoio e pode estar em risco de cair na inconsciência
  • sinais clínicos de cetose ou agravamento do estado (por exemplo, respiração de Kussmaul, desidratação grave, dor abdominal)
    
    
• considerar o internamento hospitalar ou procurar aconselhamento especializado urgente se
  • a condição subjacente não for clara
  • a pessoa estiver desidratada ou em risco de desidratação.
  • Os vómitos persistirem para além de 2 horas.
  • a pessoa e a sua família/cuidadores não conseguirem manter o nível de glucose no sangue acima de 3,5 mmol/L.
  • a pessoa está a fazer terapêutica com bomba de insulina subcutânea contínua

Mais informações sobre como lidar com um período de doença para pessoas com diabetes tipo 1 estão disponíveis no sítio Web da Diabetes UK (www.diabetes.org.uk).

Referência:

• Down S. Como aconselhar sobre regras de dias de doença. Diabetes & Primary Care (2018); 20 (1): 15-16.
• Patient.co.uk (Acedido em 8/5/2020).Diabetes and Intercurrent Illness.
• CKS (Acedido em 8/5/2020). Type 2 Diabetes.
• NHS Sandwell and West Birmingham CCG (Acedido em 23/9/2020). Regras de dias de baixa para doentes com injecções diárias múltiplas (MDI) OU TERAPIA DE BOMBA: como gerir a diabetes tipo 1 se ficar doente com coronavírus.