Diabetes tipo 2 e doença intercorrente

DM TIPO 2

Esta diretriz não se destina a servir de protocolo ou padrão de cuidados:

• trata-se da melhor prática baseada em todos os dados clínicos disponíveis para um caso individual e pode estar sujeita a alterações à medida que o conhecimento científico e a tecnologia avançam e os padrões de cuidados evoluem. A adesão às recomendações das diretrizes não garantirá um resultado positivo em todos os casos, nem deve ser interpretada como incluindo todos os métodos de tratamento adequados ou excluindo outros métodos de tratamento aceitáveis que visem o mesmo resultado. Em última análise, a decisão deve ser tomada pelo(s) profissional(ais) de saúde adequado(s) responsável(eis) por um determinado procedimento clínico ou plano de tratamento após discussão com o doente, abrangendo as opções de diagnóstico e tratamento disponíveis. Aconselha-se que qualquer desvio significativo das diretrizes seja documentado no registo médico do doente no momento em que a decisão é tomada.

Exemplos de doenças intercorrentes em que as "regras dos dias de baixa" devem ser consideradas (1):

A lista de doenças que se segue não é exaustiva:

• constipação comum
• gripe
• coronavírus (COVID)
• diarreia e vómitos
• infeção do trato urinário
• infeção do tórax
• pneumonia
• abcesso
• ferimentos (por exemplo, fratura)

Conselhos gerais para gerir a diabetes durante uma doença intercorrente (1)

S (Açúcar)

• Os níveis de glucose no sangue podem aumentar durante a doença, mesmo que a pessoa não esteja a comer
• Aconselhar a aumentar a monitorização da glicemia se a pessoa tiver acesso a ela
• Os medicamentos para a diabetes (sulfonilureias e doses de insulina) podem ter de ser aumentados temporariamente durante a doença para gerir estes níveis elevados de glucose

I (Insulina)

• NUNCA parar a insulina
• As doses de insulina podem ter de ser aumentadas durante a doença, especialmente se estiverem presentes cetonas
• São apresentados de seguida conselhos específicos para as pessoas que estão a fazer terapêutica com insulina
• São apresentados em seguida conselhos específicos para as pessoas que tomam medicação oral para a diabetes

C (Hidratos de carbono)

• Assegurar que a pessoa mantém a hidratação e a ingestão de hidratos de carbono
• Se a pessoa não conseguir comer ou estiver a vomitar, aconselhar a substituição das refeições por líquidos açucarados
• Se os níveis de glucose no sangue forem elevados, manter a ingestão de líquidos com líquidos sem açúcar
• Se os níveis de glucose no sangue forem baixos, encorajar a ingestão regular de líquidos açucarados

K (cetonas)

• Na diabetes tipo 1, aconselhar a verificação da presença de cetonas a cada 2-4 horas
• Administrar doses extra de insulina de ação rápida (para além das doses regulares) com base na dose diária total de insulina
• dose diária total de insulina se houver cetonas - ver algoritmo de insulina abaixo
• Aconselhar a ingestão de muita água para manter a hidratação e eliminar as cetonas

Relativamente aos medicamentos para diabéticos (5):

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Relativamente a medicamentos não diabéticos (5):

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Para os doentes que tomam sulfonilureias:

• os doentes que tomam esta medicação devem ter acesso a equipamento de monitorização da glicemia; a frequência da auto-monitorização da glicemia (SMBG) deve ser aumentada para um mínimo diário - com uma variedade de jejuns e pré-refeições (especialmente se a ingestão alimentar for afetada)
• deve ser prestado aconselhamento adequado relativamente ao risco acrescido de hipoglicemia - normalmente mais provável nas fases iniciais da doença, especialmente se a redução da ingestão alimentar for um fator, ou seja, reforçar a importância da ingestão regular de hidratos de carbono
• o doente deve ser aconselhado a contactar o seu profissional de saúde se o nível de glicose aumentar para além de 17 mmol/L e/ou se o doente se sentir mal, deve ser procurado aconselhamento médico (2)

Inibidores do SGLT2 e risco de cetoacidose diabética:

Os inibidores do SGLT2 aumentam o risco de cetoacidose diabética, particularmente em doentes com diabetes tipo 1 e em doentes com determinadas condições de alto risco

• em alguns casos, os níveis de glucose no sangue são normais ou apenas ligeiramente elevados, uma condição conhecida como cetoacidose euglicémica - este facto pode atrasar o diagnóstico
• é aconselhável verificar as cetonas nos doentes que tomam inibidores do SGLT2 com sintomas ou factores precipitantes de cetoacidose, independentemente dos níveis de glicose no sangue (6)

Na cetoacidose associada à utilização de inibidores do SGLT2:

• mais de um terço dos doentes com cetoacidose associada ao uso de inibidores do SGLT2 têm glicemia normal ou apenas níveis normais ou apenas ligeiramente elevados de glucose no sangue (<13,9 mmol/L, <250 mg/dL) - designada por cetoacidose diabética euglicémica (6)
• o diagnóstico pode ser retardado devido à ausência de hiperglicemia e à menor gravidade da poliúria-polidipsia, devido ao grau mais ligeiro de diurese osmótica induzida pela hiperglicemia

As possíveis condições predisponentes para o desenvolvimento de cetoacidose diabética em doentes a tomar inibidores SGLT2 incluem

• consumo excessivo de álcool ou de drogas ilícitas
• adesão a uma dieta muito pobre em hidratos de carbono ou cetogénica
• falta de vontade ou incapacidade de monitorizar os corpos cetónicos
• gravidez
• história anterior de cetoacidose diabética
• utilização de uma bomba de insulina
• redução inadequada da dose de insulina aquando da utilização de um inibidor SGLT2
• diabetes autoimune de início tardio na idade adulta (LADA)

Os possíveis factores precipitantes da cetoacidose diabética em doentes a tomar inibidores SGLT2 incluem

• depleção de volume/desidratação
• vómitos
• exercício prolongado ou vigoroso
• falha da bomba de insulina ou do local de infusão de insulina
• doença aguda
• hospitalização para cirurgia
• viagem em que tenha havido uma interrupção do regime habitual de insulina

Informação para os profissionais de saúde (7)

• ocorreram casos raros de cetoacidose diabética, incluindo casos com risco de vida, em doentes a tomar inibidores SGLT2, utilizados para tratar a diabetes tipo 2. Alguns destes casos eram atípicos, com os doentes a apresentarem níveis de açúcar no sangue apenas moderadamente elevados, e alguns deles ocorreram durante a utilização não contemplada na rotulagem e em ensaios clínicos em doentes com diabetes de tipo 1
  
  
• considerar sempre a possibilidade de cetoacidose diabética em doentes a tomar inibidores SGLT2 que apresentem sintomas não específicos como náuseas, vómitos, anorexia, dor abdominal, sede excessiva, dificuldade em respirar, confusão, fadiga ou sonolência invulgares
  
  
• informar os doentes sobre os sinais e sintomas de cetoacidose diabética e aconselhá-los a procurar imediatamente aconselhamento médico se desenvolverem esses sinais e sintomas
  
  
• interromper imediatamente o tratamento com inibidores SGLT2 se houver suspeita ou confirmação de cetoacidose diabética e não reiniciar o tratamento, a menos que seja identificado e resolvido outro fator precipitante claro para a condição
  
  
• interromper temporariamente o tratamento com inibidores da SGLT2 em doentes submetidos a grandes intervenções cirúrgicas ou hospitalizados devido a doenças médicas graves agudas. O tratamento pode ser reiniciado quando o estado do doente estabilizar

Inibidores do SGLT2: monitorizar as cetonas no sangue durante a interrupção do tratamento para procedimentos cirúrgicos ou doença médica grave aguda (8):

• O tratamento com inibidores do SGLT2 deve ser interrompido em doentes hospitalizados para intervenções cirúrgicas de grande porte ou doenças médicas graves agudas e os níveis de cetonas devem ser medidos, de preferência no sangue e não na urina. O tratamento pode ser reiniciado quando os valores de cetonas estiverem normais e o estado do doente tiver estabilizado
  
  
• Conselhos para os profissionais de saúde:
• interromper o tratamento com inibidores do co-transportador sódio-glicose 2 (SGLT2) em doentes hospitalizados para intervenções cirúrgicas de grande porte ou doenças médicas graves agudas
• monitorizar as cetonas durante este período - a medição dos níveis de cetonas no sangue é preferível à urina
• reiniciar o tratamento com o inibidor de SGLT2 quando os valores de cetonas estiverem normais e o estado do doente tiver estabilizado
• comunicar suspeitas de reacções adversas aos inibidores SGLT2 ao Sistema de Cartão Amarelo

Diagnóstico de cetoacidose diabética se estiver a tomar um inibidor do SGLT2 (6):

• uma vez que os níveis de glicose no sangue são frequentemente mais baixos na cetoacidose diabética associada ao uso de inibidores de SGLT2 - cetoacidose diabética euglicémica - então a diurese omótica associada à cetoacidose diabética que ocorre noutras circunstâncias nem sempre é um sintoma proeminente
• se as caraterísticas clínicas sugerirem uma possível cetoacidose diabética, então
  • aumento das cetonas no sangue (beta-hidroxibutirato >= 3 mmol/L) ou na urina (cetonúria ++ ou superior nos testes de urina) - note-se que a análise das cetonas no sangue é preferível às tiras de teste de urina, uma vez que é mais precisa para detetar o início e a resolução da cetose
  • Acidose - bicarbonato sérico <15 mmol/L e/ou pH sanguíneo <7,3

Para quem está a fazer terapêutica com insulina:

Incentivar a ingestão adequada de alimentos e líquidos:

• O aconselhamento é semelhante ao da Diabetes Tipo 2 tratada com sulfonilureia oral, com maior ênfase na importância da ingestão regular de hidratos de carbono e nas opções de alimentos com hidratos de carbono mais leves (especialmente nas refeições habituais/quando a insulina é administrada)

Aumentar a frequência da monitorização da glucose no sangue/aconselhamento da terapêutica com insulina:

• A frequência da monitorização da glicemia deve ser aumentada para um mínimo de duas vezes por dia - com uma série de testes em jejum e antes das refeições (especialmente se a ingestão alimentar for afetada)
• A INSULINA NUNCA DEVE SER OMITIDA, apesar de uma redução da ingestão alimentar; frequentemente, tanto os doentes como os prestadores de cuidados de saúde têm de ser convencidos de que esta é a atitude adequada
• Durante os períodos de doença e de mal-estar, é frequente a necessidade de aumentar as necessidades de insulina; o doente deve ser aconselhado a contactar o seu profissional de saúde se os níveis de glicose no sangue forem persistentemente > 25 mmols/mol (3)
• É adequado fornecer ao doente um plano simples e individualizado para ajustar a insulina com base nos resultados da glucose no sangue

Internamento ou aconselhamento especializado na diabetes tipo 2 (3,4)

A decisão de internar uma pessoa ou de procurar aconselhamento especializado dependerá do julgamento clínico, tendo em conta a idade da pessoa, as comorbilidades e complicações subjacentes e a presença de hiperglicemia e cetose.

• O internamento hospitalar imediato está indicado se
  • existe um risco imediato de cetoacidose diabética (CAD)
  • a glucose no sangue persiste >20 mmol/L apesar da melhor terapia (3)
  • houver cetonúria moderada (2+ na urina) ou cetonemia (1,5-2,9 mmol/L) com ou sem hiperglicemia e a pessoa não puder comer ou beber, pois há risco de cetoacidose diabética
  • uma pessoa tratada com insulina não melhora rapidamente com o tratamento com insulina (4)
    
    
• considerar a possibilidade de um internamento hospitalar ou de procurar aconselhamento especializado urgente se (4):
  • a doença subjacente não for clara
  • a pessoa estiver desidratada ou em risco de desidratação
  • os vómitos persistirem para além de 2 horas
  • a pessoa e a sua família/cuidadores não conseguirem manter o nível de glucose no sangue acima de 3,5 mmol/L.
  • a pessoa e a sua família/cuidadores estão exaustos, por exemplo, devido a repetidos despertares noturnos.

Referência:

• Down S. How to advise on sick day rules (Como aconselhar sobre as regras dos dias de baixa). Diabetes & Primary Care (2018); 20 (1): 15-16.
• Redes Clínicas do NHS de Londres. Regras de dias de baixa: como gerir a diabetes tipo 2 se ficar doente com coronavírus e o que fazer com a sua medicação (Acedido em 8/5/2020)
• Patient.co.uk (Acedido em 8/5/2020).Diabetes and Intercurrent Illness.
• CKS (Acedido em 8/5/2020). Type 2 Diabetes.
• NHS Sandwell and West Birmingham CCG (Acedido em 23/9/2020). Regras para os dias de baixa: como gerir a diabetes tipo 2 se ficar doente com coronavírus e o que fazer com a sua medicação
• Musso G et al. Cetoacidose diabética com inibidores SGLT2.BMJ 2020;371:m4147 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4147
• EMA (16/2/16).EMA confirma recomendações para minimizar o risco de cetoacidose com inibidores SGLT2 para diabetes
• MRHA (18/3/2020). Inibidores do SGLT2: monitorizar as cetonas no sangue durante a interrupção do tratamento para procedimentos cirúrgicos ou doença médica grave aguda