Como utilizar os inibidores da DPP4 (gliptinas) na prática clínica

Nas orientações do NICE, as gliptinas são uma opção de tratamento (1,2) em ambos os braços de tratamento possíveis (tolerantes à metformina ou intolerantes à metformina) (2):

Se tolerante à metformina, então (2):

• a metformina é a terapêutica de primeira linha e é titulada até à dose máxima habitual de 1g bd
  
  
• a gliptina é uma opção para a primeira intensificação da terapêutica se, apesar do tratamento com metformina, a HbA1c for > 58 (7,5%)
  
  
• se a gliptina não tiver sido utilizada na primeira intensificação da terapêutica, é uma opção para a segunda intensificação
  • se a HbA1c subir para 58 mmol/mol (7,5%)
    • metformina, um inibidor da DPP-4 (gliptina) e uma sulfonilúria (SU)
      

Se a metformina for intolerante, então (2):

• a gliptina é uma opção para a terapêutica de primeira linha, tal como a terapêutica com glitazona ou a terapêutica com uma sulfonilureia ou um inibidor do SGLT 2
  
  
• a pioglitazona é uma opção para a terapêutica dupla como primeira intensificação da terapêutica se, após a terapêutica inicial, a HbA1c for > 58 (7,5%)
  • DPP-4i e pioglitazona
  • DPP-4i e um SU
    

Para obter informações detalhadas e actualizadas, aconselha-se a consulta do respetivo Resumo das Caraterísticas do Medicamento (RCM) antes de prescrever uma gliptina específica.

Para obter orientações pormenorizadas, consultar a versão integral das diretrizes (2).

Notas:

• foi referido que as gliptinas são úteis se (1)
  • a pessoa estiver em risco significativo de hipoglicemia ou das suas consequências
    • as pessoas que estão em risco nesta categoria incluem os idosos e as pessoas com determinadas profissões [por exemplo, as que trabalham em altura ou com maquinaria pesada] ou as pessoas em determinadas circunstâncias sociais [por exemplo, se uma pessoa vive sozinha])
      
      
• para o tratamento da diabetes, as doses recomendadas de gliptina no Reino Unido são
  • alogliptina: 25 mg uma vez por dia
  • linagliptina: 5 mg uma vez por dia
  • saxagliptina: 5 mg uma vez por dia
  • sitagliptina: 100 mg uma vez por dia
  • vildagliptina: 50 mg duas vezes por dia
    
    
• em pessoas com insuficiência renal (3,4)
  • uma vez que a maioria dos inibidores da DPP-4 é eliminada do organismo por via renal, é necessário um ajuste da dose nos doentes com insuficiência renal moderada ou grave quando tratados com alogliptina, sitagliptina, saxagliptina ou vildagliptina
  • a linagliptina é eliminada principalmente por mecanismos não renais e, por conseguinte, não requer um ajuste da dose em doentes com insuficiência renal (4)
    
    
• se a gliptina for utilizada em associação com um SU, pode ser necessária uma dose mais baixa do SU para reduzir o risco de hipoglicemia
  • se a vildagliptina for utilizada em associação com um SU, a dose recomendada é de 50 mg uma vez por dia, de manhã
    
    
• resumo dos efeitos adversos associados à terapêutica com gliptina (3,4)
  • têm geralmente um bom perfil de segurança e são bem tolerados, com um baixo risco de hipoglicemia (exceto quando utilizados em combinação com insulina ou secretagogos de insulina)
  • são frequentes as perturbações gastrointestinais
  • pode ocorrer nasofaringite
  • foram notificadas reacções de hipersensibilidade graves, incluindo anafilaxia, angioedema e reacções cutâneas esfoliativas
  • podem ocorrer perturbações músculo-esqueléticas e do tecido conjuntivo (incluindo dores nas costas, artralgia, mialgia e artropatia)
  • foram notificados casos de pancreatite aguda em doentes tratados com inibidores da DPP-4
    • recomenda-se a interrupção imediata do tratamento com inibidores da DPP-4 se houver suspeita de pancreatite (4)
      
      
• inibidor da DPP4 ou tiazolidinediona (1)
  • quando é que uma glitazona é a opção preferida?
    • A tiazolidinediona (pioglitazona) pode ser preferível a um inibidor da DPP-4 se
      • a pessoa tem uma insensibilidade acentuada à insulina, ou
      • o inibidor da DPP-4 estiver contraindicado, ou
      • a pessoa teve anteriormente uma má resposta a, ou não tolerou, um inibidor da DPP-4
  • quando é que a utilização de um inibidor da DPP4 é a opção preferida?
    • Um inibidor da DPP-4 pode ser preferível a uma tiazolidinediona (pioglitazona) se
      • problema relacionado com o aumento de peso
        • um aumento de peso adicional causaria ou exacerbaria problemas significativos associados a um peso corporal elevado, ou
      • as glitazonas são contra-indicadas, ou
      • o doente teve uma má resposta anterior a uma glitazona ou não a tolerou
  • pode haver algumas pessoas para as quais uma tiazolidinediona (pioglitazona) ou um inibidor da DPP-4 podem ser adequados e, neste caso, a escolha do tratamento deve basear-se na preferência do doente

Referência:

• 1. NICE (maio de 2009). Type 2 diabetes: newer agents Diabetes tipo 2: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes
• 2. NICE (abril de 2017). Diabetes tipo 2 em adultos: controlo
• 3. Scheen, A.J. Segurança dos inibidores da dipeptidil peptidase-4 para o tratamento da diabetes tipo 2. Expert Opin Drug Saf. 2015; 14: 505-524
• 4. Thrasher J. Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes Mellitus: Available Therapies.Am J Cardiol. 2017 Jul 1;120(1S):S4-S16