Inibidores do SGLT 2 e cetoacidose diabética

Na sequência de uma análise dos casos, a EMA recomendou a atualização da informação sobre o produto dos inibidores do SGLT2 para incluir a cetoacidose diabética como uma reação adversa rara (que afecta até 1 em cada 1000 doentes) (1)

Os doentes que tomam estes medicamentos devem estar cientes dos sintomas de cetoacidose diabética, incluindo perda de peso rápida, náuseas ou vómitos, dor de estômago, sede excessiva, respiração rápida e profunda, confusão, sonolência ou cansaço invulgares, hálito doce, sabor doce ou metálico na boca ou um odor diferente na urina ou no suor. Os doentes devem contactar imediatamente um médico ou o hospital mais próximo se tiverem algum destes sintomas (2)

Os inibidores SGLT2 aumentam o risco de cetoacidose diabética, particularmente em doentes com diabetes tipo 1 e em doentes com determinadas condições de alto risco

• em alguns casos, os níveis de glucose no sangue são normais ou apenas ligeiramente elevados, uma condição conhecida como cetoacidose euglicémica - este facto pode atrasar o diagnóstico
• é aconselhável verificar as cetonas nos doentes que tomam inibidores do SGLT2 com sintomas ou factores precipitantes de cetoacidose, independentemente dos níveis de glicose no sangue (3)

Na cetoacidose associada à utilização de inibidores do SGLT2:

• mais de um terço dos doentes com cetoacidose associada ao uso de inibidores do SGLT2 têm glicemia normal ou apenas níveis normais ou apenas ligeiramente elevados de glucose no sangue (<13,9 mmol/L, <250 mg/dL) - designada por cetoacidose diabética euglicémica (3)
• o diagnóstico pode ser retardado devido à ausência de hiperglicemia e à menor gravidade da poliúria-polidipsia, devido ao grau mais ligeiro de diurese osmótica induzida pela hiperglicemia

As possíveis condições predisponentes para o desenvolvimento de cetoacidose diabética em doentes a tomar inibidores SGLT2 incluem

• consumo excessivo de álcool ou de drogas ilícitas
• adesão a uma dieta muito pobre em hidratos de carbono ou cetogénica
• falta de vontade ou incapacidade de monitorizar os corpos cetónicos
• gravidez
• história anterior de cetoacidose diabética
• utilização de uma bomba de insulina
• redução inadequada da dose de insulina aquando da utilização de um inibidor SGLT2
• diabetes autoimune de início tardio na idade adulta (LADA)

Os possíveis factores precipitantes da cetoacidose diabética em doentes a tomar inibidores SGLT2 incluem

• depleção de volume/desidratação
• vómitos
• exercício prolongado ou vigoroso
• falha da bomba de insulina ou do local de infusão de insulina
• doença aguda
• hospitalização para cirurgia
• viagem em que tenha havido uma interrupção do regime habitual de insulina

Informação para os profissionais de saúde (1)

• ocorreram casos raros de cetoacidose diabética, incluindo casos com risco de vida, em doentes a tomar inibidores SGLT2, utilizados para tratar a diabetes tipo 2. Alguns destes casos eram atípicos, com os doentes a apresentarem níveis de açúcar no sangue apenas moderadamente elevados, e alguns deles ocorreram durante a utilização não contemplada na rotulagem e em ensaios clínicos em doentes com diabetes de tipo 1
  
  
• considerar sempre a possibilidade de cetoacidose diabética em doentes a tomar inibidores SGLT2 que apresentem sintomas não específicos como náuseas, vómitos, anorexia, dor abdominal, sede excessiva, dificuldade em respirar, confusão, fadiga ou sonolência invulgares
  
  
• informar os doentes sobre os sinais e sintomas de cetoacidose diabética e aconselhá-los a procurar imediatamente aconselhamento médico se desenvolverem esses sinais e sintomas
  
  
• interromper imediatamente o tratamento com inibidores SGLT2 se houver suspeita ou confirmação de cetoacidose diabética e não reiniciar o tratamento, a menos que seja identificado e resolvido outro fator precipitante claro para a condição
  
  
• interromper temporariamente o tratamento com inibidores da SGLT2 em doentes submetidos a grandes intervenções cirúrgicas ou hospitalizados devido a doenças médicas graves agudas. O tratamento pode ser reiniciado quando o estado do doente estabilizar

Inibidores da SGLT2: monitorizar as cetonas no sangue durante a interrupção do tratamento para procedimentos cirúrgicos ou doença médica grave aguda (2):

• O tratamento com inibidores do SGLT2 deve ser interrompido em doentes hospitalizados para intervenções cirúrgicas de grande porte ou doenças médicas graves agudas e os níveis de cetonas devem ser medidos, de preferência no sangue e não na urina. O tratamento pode ser reiniciado quando os valores de cetonas estiverem normais e o estado do doente tiver estabilizado
  
  
• Conselhos para os profissionais de saúde:
• interromper o tratamento com inibidores do co-transportador sódio-glicose 2 (SGLT2) em doentes hospitalizados para intervenções cirúrgicas de grande porte ou doenças médicas graves agudas
• monitorizar as cetonas durante este período - a medição dos níveis de cetonas no sangue é preferível à urina
• reiniciar o tratamento com o inibidor de SGLT2 quando os valores de cetonas estiverem normais e o estado do doente tiver estabilizado
• comunicar suspeitas de reacções adversas aos inibidores SGLT2 ao Sistema de Cartão Amarelo

Diagnóstico de cetoacidose diabética se estiver a tomar um inibidor do SGLT2 (3):

• uma vez que os níveis de glicose no sangue são frequentemente mais baixos na cetoacidose diabética associada ao uso de inibidores de SGLT2 - cetoacidose diabética euglicémica - então a diurese omótica associada à cetoacidose diabética que ocorre noutras circunstâncias nem sempre é um sintoma proeminente
• se as caraterísticas clínicas sugerirem uma possível cetoacidose diabética, então
  • aumento das cetonas no sangue (beta-hidroxibutirato >= 3 mmol/L) ou na urina (cetonúria ++ ou superior no teste de urina) - note-se que o teste de cetonas no sangue é preferível às tiras de teste de urina, uma vez que é mais preciso para detetar o início e a resolução da cetose
  • acidose - bicarbonato sérico <15 mmol/L e/ou pH sanguíneo <7,3

Tratamento com inibidores SGLT2 em pacientes hospitalizados (4)

• uma revisão (23 RCTs; n=19.846) encontrou o uso de inibidores SGLT2 associado a taxas numericamente mais elevadas de cetoacidose vs controlo (placebo/comparador ativo; 0,210 vs 0,140 por 100 pessoas-ano), menos readmissões e visitas urgentes (OR 0,64; P<0,01) e menor mortalidade (0,74; P=0,03)

Referência:

1. EMA (16/2/16).EMA confirma recomendações para minimizar o risco de cetoacidose com inibidores SGLT2 para a diabetes
2. MRHA (18/3/2020). Inibidores do SGLT2: monitorizar as cetonas no sangue durante a interrupção do tratamento para procedimentos cirúrgicos ou doença médica grave aguda
3. Musso G et al. Cetoacidose diabética com inibidores de SGLT2.BMJ 2020;371:m4147 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4147
4. Gao FM et al. Uma Revisão Sistemática e Meta-análise sobre a Segurança e Eficácia do Uso do Inibidor do Cotransportador de Sódio-Glicose 2 em Pacientes Hospitalizados. Diabetes Care 27 de novembro de 2024; 47 (12): 2275-2290.