Inibidores SGLT2 em comparação com (ou em adição a) agonistas GLP1 - benefícios cardiovasculares e renais

Um estudo avaliou os inibidores do cotransportador-2 de sódio-glicose (SGLT-2) e os agonistas dos receptores do péptido-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) em doentes com diabetes de tipo 2 com risco cardiovascular e renal variável (1).

Foi efectuada uma análise de rede que envolveu

• ensaios clínicos aleatorizados que compararam os inibidores do SGLT-2 ou os agonistas dos receptores GLP-1 com placebo, tratamento padrão ou outro tratamento para baixar a glicose em adultos com diabetes tipo 2 com um seguimento de 24 semanas ou mais
• 764 ensaios, incluindo 421346 doentes, foram considerados elegíveis. Todos os resultados referem-se à adição de inibidores do SGLT-2 e agonistas dos receptores GLP-1 ao tratamento existente da diabetes
  • ambas as classes de medicamentos reduziram a mortalidade por todas as causas, a mortalidade cardiovascular, o enfarte do miocárdio não fatal e a insuficiência renal (evidência de elevada certeza)
  • as diferenças observadas pelos autores do estudo incluíram
    • Os inibidores de SGLT-2 reduziram a mortalidade e a admissão hospitalar por insuficiência cardíaca mais do que os agonistas dos receptores de GLP-1
    • Os agonistas dos receptores GLP-1 reduziram o AVC não fatal mais do que os inibidores do SGLT-2 (que pareciam não ter qualquer efeito)
    • Os inibidores da SGLT-2 causaram infeção genital (alta certeza),
    • Os agonistas dos receptores GLP-1 podem causar acontecimentos gastrointestinais graves (baixa certeza)
    • os inibidores da SGLT-2 e os agonistas dos receptores GLP-1 podem reduzir o peso corporal (baixa certeza para ambos)
    • os benefícios absolutos destes fármacos variam substancialmente entre os doentes com um risco baixo a muito elevado de resultados cardiovasculares e renais (por exemplo, os inibidores do SGLT-2 resultaram em menos 5 a 48 mortes em 1000 doentes ao longo de cinco anos)
  • os autores do estudo concluíram que, para os doentes com diabetes tipo 2, os inibidores do SGLT-2 e os agonistas dos receptores GLP-1 reduziram os resultados cardiovasculares e renais, com diferenças notáveis em termos de benefícios e danos. Os benefícios absolutos são determinados pelos perfis de risco individuais dos doentes

Combinação de agonista do recetor de GLP-1 e inibidores de SGLT-2

• existem provas de sinergia com a utilização de agonistas dos receptores GLP-1 e inibidores do SGLT-2 em termos de redução do risco cardiovascular e do risco de doença renal (2):
  • um estudo (15 638) concluiu que, em comparação com qualquer uma das classes de medicamentos isoladamente, a combinação GLP-1RA+SGLT-2i estava associada a um menor risco de eventos CV adversos graves (7,0 vs 10,3 eventos/1000 pessoas-ano; HR 0,70, 95% CI 0,49-0,99) e eventos renais graves (2,0 vs 4,6 eventos/1000 pessoas-ano; HR 0,43, 95% CI 0,23-0,80)
    • os resultados deste estudo de coorte de base populacional, concebido para imitar um ensaio clínico aleatório, sugerem que a utilização combinada de agonistas dos receptores GLP-1 e de inibidores SGLT-2 está associada a um risco reduzido de eventos cardiovasculares adversos graves e de eventos renais graves, em comparação com a utilização isolada de qualquer uma das classes de medicamentos
    • a adição de um inibidor do SGLT-2 à utilização de agonistas dos receptores GLP-1 foi também associada a uma redução do risco de mortalidade cardiovascular e de insuficiência cardíaca, em comparação com a utilização isolada de agonistas dos receptores GLP-1

Um estudo de emulação de um ensaio-alvo concluiu que os inibidores SGLT-2 eram mais eficazes do que as sulfonilureias ou os inibidores DPP-4 na redução da HbA_1cIMC e pressão arterial sistólica e na redução dos riscos de internamento hospitalar por insuficiência cardíaca (vs inibidores DPP-4) e progressão da doença renal (vs sulfonilureias), sem evidência de diferenças noutros parâmetros clínicos (3):

• Os inibidores SGLT-2 foram considerados mais eficazes do que as sulfonilureias ou os inibidores DPP-4 na redução dos níveis médios de hemoglobina A1c, do índice de massa corporal e da pressão arterial sistólica numa população alargada de pessoas com DMT2
• Os inibidores SGLT-2 foram mais eficazes do que as sulfonilureias ou os inibidores DPP-4 na redução dos riscos de internamento hospitalar por insuficiência cardíaca (vs inibidores DPP-4) e de progressão da doença renal (vs sulfonilureias) numa população alargada de pessoas com DMT2

Referências:

1. Palmer SC et al. Inibidores da proteína-2 do cotransportador de sódio-glicose (SGLT-2) e agonistas do recetor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) para diabetes tipo 2: revisão sistemática e meta-análise de rede de ensaios clínicos randomizados. BMJ 2021;372:m4573http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4573s
2. Simms-Williams N, Treves N, Yin H, Lu S, Yu O, Pradhan R et al. Efeito do tratamento combinado com agonistas do recetor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon e inibidores do cotransportador-2 de sódio-glicose na incidência de eventos cardiovasculares e renais graves: estudo de coorte de base populacionalBMJ 2024; 385 :e078242
3. Bidulka P et al. Eficácia comparativa de tratamentos antidiabéticos orais de segunda linha entre pessoas com diabetes mellitus tipo 2: emulação de um ensaio-alvo usando dados de saúde coletados rotineiramente BMJ 2024; 385: e077097 doi: 10.1136 / bmj-2023-077097