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Gestão da neuropatia diabética

Traduzido do inglês. Mostrar original.

Última revisão em 1 de jan. de 2018

Equipa de autores

neuropatia sensorimotora distal crónica
- manifestação mais comum da neuropatia diabética - a prevalência varia entre 20 e 50 por cento - varia consoante os critérios de diagnóstico utilizados e as populações estudadas
- a neuropatia sensório-motora pode levar à perda da sensação de proteção e a uma alteração da biomecânica do pé, o que aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras nos pés
- todos os indivíduos com diabetes devem ser submetidos a um exame anual do pé que deve incluir a avaliação do estado neurológico, do estado vascular, da estrutura do pé e da integridade da pele
- os doentes com problemas identificados devem ser submetidos a um tratamento quiropédico regular
- os doentes devem ser informados sobre a importância da monitorização diária dos pés, procurando pele seca, abrasões, fissuras, calosidades ou úlceras cutâneas precoces
  - os pés devem ser mantidos limpos e secos
  - evitar a secura e a fissuração da pele através da utilização de emolientes ou loções
  - cuidados regulares e corretos das unhas
  - o desbridamento regular das calosidades reduz a pressão localizada e o risco de ulceração do pé (2)
  - usar calçado adequado
neuropatia diabética dolorosa
- manter um bom controlo glicémico - um controlo diabético ótimo é benéfico para a gestão da neuropatia dolorosa em doentes com diabetes tipo 1
  - se a dor for ligeira a moderada, o paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide pode proporcionar alívio sintomático
- gabapentina
  - está autorizada para o tratamento da dor neuropática
  - uma alternativa eficaz a um antidepressivo tricíclico
  - pode ser iniciada com 300 mg no primeiro dia, 300 mg duas vezes por dia no segundo dia, 300 mg três vezes por dia no terceiro dia, aumentando em etapas de 300 mg por dia até à dose máxima de 1,8 g por dia (geralmente em três doses divididas) para a qual está licenciada no Reino Unido (2)
  - os principais efeitos adversos incluem sonolência, tonturas, dores de cabeça, diarreia e confusão.
- agentes terapêuticos alternativos:
  - A fenitoína e a carbamazepina (ambas de uso não autorizado) podem ser eficazes no tratamento da dor lancinante ou aguda. No entanto, os efeitos secundários são frequentes. A carbamazepina 200-800 mg por dia em doses divididas tem sido utilizada no tratamento desta condição
  - creme de capsaicina - está autorizado para o tratamento da neuropatia diabética
    - deve ser aplicado quatro vezes por dia, mas pode causar um agravamento transitório dos sintomas durante as primeiras uma ou duas semanas de tratamento, e pode levar até seis semanas para que o seu efeito analgésico completo se desenvolva (2)
  - pregabalina - existem provas de que a pregabalina demonstrou uma melhoria precoce e sustentada da dor e um efeito benéfico no sono em doentes com neuropatia diabética (4). A pregabalina foi bem tolerada em todas as doses (4)
  - alguns analgésicos opóides (por exemplo, tramadol) podem ter um papel a desempenhar quando outros tratamentos falharam
- O NICE sugere que (3):
  - para pessoas com neuropatia diabética dolorosa, oferecer duloxetina oral como tratamento de primeira linha. Se a duloxetina for contra-indicada, oferecer amitriptilina oral*
    - para a duloxetina: começar com 60 mg por dia (uma dose inicial mais baixa pode ser adequada para algumas pessoas), com titulação ascendente até uma dose eficaz ou a dose máxima tolerada pela pessoa, não superior a 120 mg por dia
    - para amitriptilina*:
      - começar com 10 mg por dia, com titulação gradual até uma dose efectiva ou a dose máxima tolerada pela pessoa não superior a 75 mg por dia (podem ser consideradas doses mais elevadas em consulta com um serviço especializado em dor)
  - * nestas recomendações, os nomes dos medicamentos estão assinalados com um asterisco se não tiverem autorização de comercialização no Reino Unido para a indicação em causa à data da publicação (março de 2010). O consentimento informado deve ser obtido e documentado
  - para pessoas com neuropatia diabética dolorosa: se o tratamento de primeira linha foi com duloxetina, mudar para amitriptilina* ou pregabalina, ou combinar com pregabalina se o tratamento de primeira linha foi com amitriptilina*, mudar para ou combinar com pregabalina
neuropatia autonómica
- diarreia diabética
  - pode desenvolver-se em resultado de um crescimento bacteriano excessivo que pode ser tratado com antibióticos como a eritromicina ou a tetraciclina (uso não autorizado) (2). Caso contrário, o fosfato de codeína é geralmente o medicamento mais eficaz. De notar que devem ser excluídas outras causas patológicas de diarreia prolongada
- gastroparesia
  - um antiemético que promova o trânsito gástrico (por exemplo, domperidona ou metoclopramida) pode ser útil
  - O NICE sugere (5):
    - o médico deve considerar o diagnóstico de gastroparesia num adulto com um controlo errático da glicemia ou inchaço gástrico ou vómitos inexplicáveis, tendo em consideração possíveis diagnósticos alternativos
    - considerar um ensaio de metoclopramida, domperidona ou eritromicina para um adulto com gastroparesia
    - se houver suspeita de gastroparesia, considerar o encaminhamento para serviços especializados se
      - o diagnóstico diferencial for duvidoso, ou
      - se ocorrerem vómitos persistentes ou graves
hipotensão postural neuropática
- a utilização do mineralocorticóide fludrocortisona 100 a 400 mcg por dia (uso não autorizado) pode ser benéfica. Esta opção de tratamento resulta num aumento do volume plasmático (o edema incómodo pode ser um efeito adverso)
sudação gustativa - foram utilizadas várias terapias sistémicas com diferentes graus de sucesso, principalmente agentes anticolinérgicos, mas os seus efeitos secundários, como boca seca, obstipação, agravamento da gastroparesia e confusão, limitam a sua utilização (2)
edema neuropático - as opções de tratamento incluem a utilização de cloridrato de efedrina (utilização não autorizada)

Notas:

uma revisão sistemática sobre as opções farmacológicas para a neuropatia diabética concluiu que (6)
- os anticonvulsivantes e os antidepressivos continuam a ser as opções mais utilizadas no tratamento da neuropatia diabética.
- os antidepressivos tricíclicos orais e os anticonvulsivantes tradicionais são melhores para o alívio da dor a curto prazo do que os anticonvulsivantes da nova geração
- não existem provas dos efeitos a longo prazo dos antidepressivos e anticonvulsivantes orais

Referências:

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