Tratamento da neuropatia diabética

• neuropatia sensório-motora distal crónica
  • manifestação mais comum da neuropatia diabética — a prevalência varia entre 20 e 50 por cento — varia consoante os critérios de diagnóstico utilizados e as populações estudadas
  • a neuropatia sensório-motora pode levar à perda da sensibilidade protetora e a alterações na biomecânica do pé - isto aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras nos pés
  • todos os indivíduos com diabetes devem ser submetidos a um exame anual dos pés, que deve incluir a avaliação do estado neurológico, do estado vascular, da estrutura dos pés e da integridade da pele
  • deve ser oferecida podologia regular aos doentes com problemas identificados
  • os doentes devem ser informados sobre a importância da monitorização diária dos pés, procurando pele seca, escoriações, fissuras, calosidades ou úlceras cutâneas em fase inicial
    • os pés devem ser mantidos limpos e secos
    • evite o ressecamento e o rachamento da pele através do uso de emolientes ou loções
    • cuidados regulares e adequados com as unhas
    • A remoção regular de calosidades reduz a pressão localizada e o risco de ulceração nos pés (2)
    • Use calçado adequado
      
      
• neuropatia diabética dolorosa
  • manter um bom controlo glicémico - o controlo ideal da diabetes é benéfico para o tratamento da neuropatia dolorosa em doentes com diabetes tipo 1
    • em caso de dor ligeira a moderada, o paracetamol ou um anti-inflamatório não esteróide podem proporcionar alívio sintomático
  • gabapentina
    • este medicamento está autorizado para o tratamento da dor neuropática
    • uma alternativa eficaz aos antidepressivos tricíclicos
    • pode ser iniciado com 300 mg no primeiro dia, 300 mg duas vezes ao dia no segundo dia, 300 mg três vezes ao dia no terceiro dia, aumentando em incrementos de 300 mg por dia até à dose máxima de 1,8 g por dia (geralmente em três doses divididas), para a qual está autorizado no Reino Unido (2)
    • os principais efeitos adversos incluem sonolência, tonturas, dor de cabeça, diarreia e confusão.
  • Agentes terapêuticos alternativos:
    • fenitoína e carbamazepina (ambas de uso não autorizado) podem ser eficazes no tratamento da dor aguda ou lancinante. No entanto, os efeitos secundários são comuns. A carbamazepina, na dose de 200-800 mg por dia em doses divididas, tem sido utilizada no tratamento desta condição
    • creme de capsaicina — este está autorizado para o tratamento da neuropatia diabética
      • deve ser aplicado quatro vezes por dia, mas pode causar um agravamento transitório dos sintomas durante a primeira ou segunda semana de tratamento, e pode demorar até seis semanas para que o seu efeito analgésico total se desenvolva (2)
    • pregabalina - há evidências de que a pregabalina demonstrou uma melhoria precoce e sustentada da dor e um efeito benéfico no sono em doentes com neuropatia diabética (4). A pregabalina foi bem tolerada em todas as doses (4)
    • alguns analgésicos opióides (por exemplo, tramadol) podem ter um papel quando outros tratamentos falharam
  • O NICE sugere que (3):
    • para pessoas com neuropatia diabética dolorosa, ofereça duloxetina oral como tratamento de primeira linha. Se a duloxetina for contraindicada, ofereça amitriptilina oral*
      • para a duloxetina: comece com 60 mg por dia (uma dose inicial mais baixa pode ser adequada para algumas pessoas), com aumento gradual até uma dose eficaz ou a dose máxima tolerada pela pessoa, não superior a 120 mg por dia
      • para a amitriptilina*:
        • comece com 10 mg por dia, com aumento gradual da dose até uma dose eficaz ou a dose máxima tolerada pela pessoa, não superior a 75 mg por dia (podem ser consideradas doses mais elevadas em consulta com um serviço especializado em dor)
    • * nestas recomendações, os nomes dos medicamentos estão assinalados com um asterisco se não tiverem autorização de introdução no mercado do Reino Unido para a indicação em questão à data da publicação (março de 2010). Deve ser obtido e documentado o consentimento informado
    • para pessoas com neuropatia diabética dolorosa: se o tratamento de primeira linha foi com duloxetina, mude para amitriptilina* ou pregabalina, ou combine com pregabalina se o tratamento de primeira linha foi com amitriptilina*, mude para ou combine com pregabalina
      
      
• neuropatia autonómica
  • diarreia diabética
    • pode desenvolver-se em resultado de uma proliferação bacteriana, que pode ser tratada com antibióticos como a eritromicina ou a tetraciclina (uso não autorizado) (2). Caso contrário, o fosfato de codeína é geralmente o fármaco mais eficaz. Note-se que é necessário excluir outras causas patológicas de diarreia prolongada
  • gastroparesia
    • um antiemético que promova o trânsito gástrico (por exemplo, domperidona ou metoclopramida) pode ser útil
    • O NICE sugere (5):
      • um médico deve considerar o diagnóstico de gastroparesia num adulto com controlo irregular da glicemia ou inchaço gástrico ou vómitos inexplicáveis, tendo em conta possíveis diagnósticos alternativos
      • considere um tratamento experimental com metoclopramida, domperidona ou eritromicina para um adulto com gastroparesia
      • se houver suspeita de gastroparesia, considerar o encaminhamento para serviços especializados se:
        • o diagnóstico diferencial for duvidoso, ou
        • ocorrerem vómitos persistentes ou graves
          
          
• hipotensão postural neuropática
  • a utilização do mineralocorticóide fludrocortisona, na dose de 100 a 400 mcg por dia (utilização não autorizada), pode ser benéfica. Esta opção de tratamento resulta num aumento do volume plasmático (pode ocorrer edema incómodo como efeito adverso)
    
    
• sudorese gustativa - várias terapias sistémicas têm sido utilizadas com graus variáveis de sucesso, principalmente agentes anticolinérgicos, mas os seus efeitos secundários, tais como boca seca, obstipação, agravamento da gastroparesia e confusão, limitam a sua utilização (2)
  
  
• edema neuropático - as opções de tratamento incluem o uso de cloridrato de efedrina (uso não autorizado)

Notas:

• uma revisão sistemática sobre as opções farmacológicas para a neuropatia diabética concluiu (6)
  • os anticonvulsivantes e os antidepressivos continuam a ser as opções mais utilizadas no tratamento da neuropatia diabética.
  • os antidepressivos tricíclicos orais e os anticonvulsivantes tradicionais são mais eficazes para o alívio da dor a curto prazo do que os anticonvulsivantes de nova geração
  • faltam evidências sobre os efeitos a longo prazo dos antidepressivos e anticonvulsivantes orais

Referência:

1. BNF 6.1.5
2. Prescriber 2004; 11(5):54-9.
3. NICE. Dor neuropática em adultos: tratamento farmacológico em contextos não especializados. Diretriz clínica CG173. Publicada em novembro de 2013, última atualização em setembro de 2020
4. Lesser H et al. A pregabalina alivia os sintomas da neuropatia diabética dolorosa: um ensaio clínico aleatório controlado. Neurology 2004;63:2104-10.
5. NICE. Diabetes tipo 2 em adultos: tratamento. Diretriz do NICE NG28. Publicada em dezembro de 2015, última atualização em fevereiro de 2026
6. Wong MC et al. Efeitos dos tratamentos para os sintomas da neuropatia diabética dolorosa: revisão sistemática. BMJ. 14 de julho de 2007;335(7610):87