Ramadão - implicações para os doentes com diabetes tipo 2

O jejum do Ramadão (ou sawm) é um dos cinco pilares do Islão, considerado pelos crentes como a base da vida muçulmana. O jejum ocorre no nono mês do calendário islâmico (Hijra). O calendário islâmico é lunar e tem apenas 354 dias. Por conseguinte, o Ramadão é celebrado 11 dias mais cedo todos os anos.

O Ramadão tem uma grande importância religiosa e cultural para os muçulmanos. Os profissionais de saúde têm de compreender o impacto que este facto tem nas pessoas com diabetes.

Nas regiões de latitude extrema, o número de horas de luz do dia (o número de horas de jejum diário) pode chegar a 20 horas no verão e a 10 horas no inverno.

Jejum durante o Ramadão (1,2):

• Os muçulmanos adultos saudáveis jejuam do nascer ao pôr do sol durante o Ramadão. Antes do início do período de jejum, come-se uma refeição ligeira antes do nascer do sol (Sohour). Após o período de jejum, é efectuada uma grande refeição, muitas vezes com mais alimentos salgados e doces (Iftar)
  • o jejum implica a abstinência de alimentos, líquidos e medicamentos orais
    • o período de jejum decorre entre o nascer do sol (suhoor) e o pôr do sol (iftar)
    • o Ramadão dura 29-30 dias
    • no Reino Unido, o jejum dura entre 10 e 21 horas, consoante a estação do ano em que ocorre o Ramadão
    • nem toda a gente é obrigada a jejuar. Uma pessoa pode ser isenta se sofrer de uma doença que torne o jejum prejudicial
• os doentes com diabetes que jejuam devem ter uma dieta saudável e equilibrada em todas as outras alturas
  • os doentes com diabetes devem evitar comer grandes quantidades de alimentos no intervalo do jejum. Em vez disso, os doentes com diabetes devem tomar duas ou três refeições mais pequenas no período sem jejum (2)
  • durante o Ramadão, a refeição antes do amanhecer deve ser efectuada o mais próximo possível do início do jejum. Nesta altura, são preferíveis os alimentos ricos em hidratos de carbono complexos, uma vez que são digeridos ao longo de várias horas, enquanto que os alimentos açucarados são preferíveis na quebra do jejum (2)
• o jejum não é recomendado se o doente diabético de tipo 2 tiver uma doença renal significativa. Também a insuficiência cardíaca, infecções actuais, gravidez e diabetes mal controlada são contra-indicações para o jejum (1)

Educação sobre a diabetes antes do Ramadão (3,4):

• Aconselha-se a realização de uma sessão de educação sobre a diabetes antes do Ramadão, 1-2 meses antes do período de jejum. Os benefícios de um programa estruturado de educação sobre a diabetes centrado no Ramadão incluem menos episódios de hipoglicemia, perda de peso e melhor controlo glicémico (3). Há seis áreas-chave que devem ser abordadas:
  • Quantificação do risco. Os indivíduos podem ser estratificados numa das três categorias de risco identificadas pelo IDF-DAR(3). Estas são: risco muito elevado, risco elevado ou risco moderado/baixo (ver quadro na página seguinte)
  • Quando quebrar o jejum. O jejum deve ser quebrado se: os níveis de glucose no sangue forem <3,9 ou >16,7 mmol/L; existirem sintomas de hipoglicemia; ou se ocorrer uma doença aguda
  • Exercício físico. É aconselhável fazer exercício físico ligeiro a moderado durante o Ramadão.
  • Fluidos e conselhos dietéticos. Recomenda-se um plano nutricional para o Ramadão (ver abaixo)
  • Controlo da glicose no sangue. É aconselhável verificar os níveis de glucose no sangue várias vezes por dia. Isto não constitui uma quebra do jejum
    • Quando verificar a glucose no sangue durante o jejum do Ramadão
      1. Refeição antes do amanhecer (suhoor)
      2. Manhã
      3. Meio-dia
      4. Meio da tarde
      5. Refeição antes do pôr do sol (iftar)
      6. 2 horas após o iftar
      7. Em qualquer altura em que surjam sintomas de hipo ou hiperglicemia, ou em que se sinta mal
  • Adaptação da medicação (ver abaixo)

Fluidos e aconselhamento dietético (4):

• As mensagens-chave incluem:
  • Baixo índice glicémico (IG), alimentos ricos em fibras para uma libertação lenta de energia.
  • Começar o iftar com 1-2 tâmaras para aumentar os níveis de glucose no sangue e muita água para ultrapassar a desidratação.
  • Evitar outros alimentos açucarados.
  • Coma refeições equilibradas:
    • 45-50% de hidratos de carbono,
    • 20-30% de proteínas e
    • <35% de gordura
  • Fazer o suhoor o mais tarde possível
  • Manter a hidratação com água e bebidas não açucaradas durante a noite entre o iftar e o suhoor
  • Comer alimentos que induzam a saciedade (ou seja, com proteínas e fibras)

Categorias de risco e recomendações da IDF-DAR (3) para pessoas com diabetes que jejuam durante o Ramadão

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Ajuste de medicação (4):

Metformina

• a dose diária mantém-se inalterada
• Libertação imediata:
  • diariamente - tomar durante a ceia;
  • duas vezes por dia - tomar no iftar e no suhoor;
  • três vezes ao dia - dose matinal no suhoor, dose combinada à tarde e à noite no iftar
• libertação prolongada: tomar no iftar

Sulfonilureia (SU)

• mudar para uma SU mais recente (gliclazida, glimepirida) sempre que possível; a glibenclamida deve ser evitada
• uma vez por dia - tomar na ceia iftar. A dose pode ser reduzida em pessoas com bom controlo glicémico
• duas vezes por dia - a dose de iftar mantém-se inalterada. A dose de Suhoor deve ser reduzida em pessoas com bom controlo glicémico.
• para a terapêutica combinada de SU uma vez por dia, tomar no iftar e considerar a redução da dose em 50%
• para a terapêutica combinada de SU duas vezes por dia, omitir a dose matinal e tomar a dose normal na ceia iftar
• considerar a possibilidade de mudar permanentemente para medicamentos com baixo risco de hipoglicemia (antagonistas do GLP-1, inibidores do SGLT-2) (8)

Reguladores da glucose prandial (glinidas)

• a dose de três vezes por dia pode ser reduzida/redistribuída para duas doses tomadas com iftar e suhoor
• ponderar a mudança permanente para medicamentos com baixo risco de hipoglicemia (antagonistas do GLP-1, inibidores do SGLT-2) (8)
  

Tiazolidinedionas

• não há modificação da dose.
• a dose pode ser tomada com iftar ou suhoor

Agonistas dos receptores de GLP-1

• sem modificação da dose

Inibidores da DPP-4

• sem modificações de dose

Inibidores do SGLT2

• sem modificações de dose
• a dose deve ser tomada com o iftar
• devem ser ingeridos líquidos extra claros durante os períodos sem jejum
• não deve ser utilizado em idosos, pessoas com insuficiência renal, pessoas hipotensas ou que estejam a tomar diuréticos

Insulina basal de ação prolongada ou intermédia (5,6,7):

• OD - NPH/detemir/glargina/degludec. Tomar no iftar. Reduzir a dose em 15-30%
• BD - NPH/detemir/glargina. Trocar a dose habitual. Tomar a dose habitual de manhã no iftar. Reduzir a dose da noite em 50% e tomar no suhoor

Insulina prandial/bolus de ação rápida ou curta (5,6,7):

• Tomar a dose normal na ceia iftar. Omitir a dose do almoço. Reduzir a dose de suhoor em 25-50%
• a titulação da dose deve ser efectuada de 3 em 3 dias e os ajustes devem ser feitos de acordo com os níveis de BG

Insulina pré-misturada (5,6,7):

• OD - Tomar a dose normal no iftar
• BD - Se a dose habitualmente for mais elevada de manhã, considerar a dose mais elevada na ceia iftar e a dose mais baixa na suhoor. Tomar a dose habitual de manhã na ceia iftar. Reduzir a dose da noite em 25-50% e tomar no suhoor
• TDS - Omitir a dose da tarde. Ajustar as doses de iftar e suhoor de acordo com o teste de glucose no sangue

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O doente deve também ser aconselhado (1):

• não falhar uma refeição no Souhar
• não comer em excesso no Iftar
• não tentar a auto-redução ou a omissão do tratamento
• controlar regularmente a glucose no sangue durante o jejum

as evidências sugerem:

• há uma melhoria global do controlo glicémico durante o jejum
• é improvável a ocorrência de hipoglicemia significativa com doses médias semelhantes de agentes hipoglicémicos orais antes e durante o Ramadão (1)

Referência:

1. Pulse 2001; 61 (45): 96.
2. Boletim de Medicamentos e Terapêutica 2005; 43 (10): 73-77.
3. Federação Internacional de Diabetes (IDF), Aliança Internacional para a Diabetes e o Ramadão (DAR) (2016) Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. https://bit.ly/2kursXj
4. Gilani A. Como gerir a diabetes no Ramadão. Diabetes e Cuidados Primários 2019; 21: 41-2
5. Federação Internacional da Diabetes: Diretrizes Práticas sobre a Diabetes e o Ramadão (2018) https://www.idf.org/e-library/guidelines/87-diabetes-and-ramadanpractical- 25.html
6. Fundação para a Saúde do Sul da Ásia (Reino Unido): Diretrizes para a gestão da diabetes durante o Ramadão: atualização de 2020 (2020) https://www.sahf.org.uk/resources
7. NHS Sandwell and West Birmingham CCG (Acedido em 23/9/2020). Resumo das diretrizes de jejum para a Diabetes durante o Ramadão
8. Mahmood A, Dar S, Dabhad A, Aksi B, Chowdhury T A. Aconselhando pacientes com condições existentes sobre o jejum durante o Ramadã BMJ 2022; 376: e063613 doi: 10.1136 / bmj-2020-063613