Tratamento de um adulto com cetoacidose diabética

O tratamento da cetoacidose diabética visa a otimização do estado de volume, da hiperglicemia e da cetoacidose, das anomalias electrolíticas e dos potenciais factores precipitantes:

• administração de fluidos e défices
  • é a intervenção terapêutica inicial mais importante, que tem por objetivo
    • restabelecimento do volume circulatório
    • eliminação das cetonas
    • correção do desequilíbrio eletrolítico
  • o cloreto de sódio a 0,9% é recomendado como fluido de substituição inicial
  • A taxa e o volume da reposição de fluidos podem ter de ser modificados em doentes com insuficiência renal ou cardíaca, idosos e adolescentes.
• terapia com insulina
  • recomenda-se uma infusão intravenosa de insulina de taxa fixa (FRIII) calculada em 0,1 unidades⁄ kg
  • se os seguintes objectivos metabólicos não forem atingidos, a taxa de FRIII deve ser aumentada
    • redução da concentração de cetonas no sangue em 0,5 mmol/L/hora
    • aumentar o bicarbonato venoso em 3,0 mmol/L/hora
    • reduzir a glucose no sangue capilar em 3,0mmol/L/hora
    • manter o potássio entre 4,0 e 5,5 mmol/L
• infusão intravenosa de glucose
  • recomenda-se a introdução de glicose a 10% quando a glicemia desce abaixo de 14 mmol ⁄ l para evitar a hipoglicemia, enquanto se mantém a infusão intravenosa de insulina a taxa fixa para suprimir a cetogénese.
  • continuar a administrar concomitantemente solução de cloreto de sódio a 0,9% para corrigir o volume circulatório se o défice de fluidos não tiver sido corrigido.
  • a glucose não deve ser descontinuada até o doente estar a comer e a beber normalmente
• terapia com potássio, bicarbonato e fosfato
  • se o potássio sérico for
    • <3,3 mEq/L - suspender a insulina e administrar potássio por via intravenosa
    • 3,3 e 5,3 mmol/L - podem ser adicionadas pequenas quantidades de potássio ao fluido intravenoso
    • >5,3 mmol/L. - não é necessária qualquer substituição
  • uma terapia adequada com fluidos e insulina resolverá a acidose na cetoacidose diabética e a utilização de bicarbonato não está indicada
  • não há evidência de benefício da reposição de fosfato e a medição ou reposição de rotina de fosfato não é recomendada.
• os doentes devem ser informados sobre a causa precipitante e os sintomas de alerta precoce (1,2)

O doente deve ser convertido para um regime subcutâneo adequado quando estiver bioquimicamente estável (cetonas no sangue inferiores a 0,6 mmol/L, pH superior a 7,3) e o doente estiver pronto e capaz de comer (1).

Referências:

• (1) Savage MW et al. Diretriz conjunta das Sociedades Britânicas de Diabetes para a gestão da cetoacidose diabética. Diabet Med. 2011;28(5):508-15
• (2) Gosmanov AR, Gosmanova EO, Dillard-Cannon E. Gestão da cetoacidose diabética em adultos. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014;7:255-64