Critérios de referenciação dos cuidados primários - ITUs recorrentes numa mulher

Investigação e encaminhamento em caso de ITU recorrente na mulher

As orientações definem as infecções recorrentes do trato urinário como (1):

• 2 ou mais ITU sintomáticas inferiores em seis meses ou 3 ou mais ITU sintomáticas inferiores num ano

A infeção do trato urinário (ITU) é definida como (1):

• sintomas típicos de infeção (como disúria, noctúria, alteração do aspeto ou do odor da urina) com resposta clínica a antibióticos, mesmo na
  ausência de confirmação microbiológica, ou,
• sintomas típicos de infeção com um teste de urina positivo (positivo para nitritos ou leucócitos e glóbulos vermelhos), ou
• sintomas típicos de infeção com uma cultura de urina positiva

Embora a cultura continue a ser o padrão de ouro para o diagnóstico de ITU recorrente não complicada, deve ser aplicado um critério clínico na aceitação de um historial de testes de urina positivos, microscopia e sintomatologia como marcadores alternativos de episódios de ITU (2).

As recomendações que se seguem fornecem orientações de encaminhamento para os clínicos dos cuidados primários aquando do tratamento de mulheres não grávidas com mais de 18 anos de idade com ITU inferior recorrente (1)

Todas as mulheres com ITUs recorrentes

• devem ser submetidas a uma ecografia dos rins, ureteres e bexiga (KUB USS) nos cuidados primários
  • deve incluir a medição de um volume residual pós-micção como norma

Deve ser proposto um encaminhamento para a especialidade de urologia às mulheres que preencham QUALQUER um dos seguintes critérios clínicos

• cirurgia prévia do trato urinário, cirurgia de prolapso de órgãos pélvicos ou traumatismo
• neoplasia maligna abdominopélvica prévia
• hematúria visível e não visível após a resolução da infeção (esta deve ser tratada de acordo com as orientações do NICE sobre suspeita de cancro)
• bactérias que dividem a ureia em cultura (por exemplo, Proteus, Yersinia) na presença de um cálculo, ou infecções atípicas (por exemplo, tuberculose, bactérias anaeróbias)
• persistência bacteriana ou sintomas persistentes do trato urinário inferior após terapia baseada na sensibilidade
• pneumatúria ou fecalúria
• sintomas urinários (esforço, jato fraco, intermitência, hesitação)

OU se alguma das seguintes caraterísticas estiver presente na ecografia renal

• hidroureter ou hidronefrose
• cálculos renais na bexiga OU ureteres OU obstrutivos (no caso de cálculos renais não obstrutivos, consultar os conselhos e orientações)
• volume residual pós-micção superior a 150 ml

As mulheres que não satisfazem os critérios acima referidos para encaminhamento para uma especialidade devem ser tratadas nos cuidados primários, sempre que possível (1)

• o tratamento será diferente consoante o estado da menopausa, podendo incluir modificações do estilo de vida, tratamentos não antibióticos e antibióticos, e deve seguir as recomendações estabelecidas na diretriz NICE NG112
• se as preocupações persistirem, ou se os sintomas não forem controlados apesar da gestão optimizada dos cuidados primários, os médicos dos cuidados primários devem utilizar o "aconselhamento e orientação" para procurar aconselhamento especializado em primeira instância, antes de encaminhar o doente

As orientações do NICE referem que, no que respeita ao encaminhamento e à procura de aconselhamento especializado para ITU recorrentes (3)

Encaminhar ou procurar aconselhamento especializado sobre investigação e tratamento adicionais para:

• homens, mulheres trans e pessoas não binárias com um sistema geniturinário masculino, com 16 anos ou mais
• pessoas com IU superior recorrente
• pessoas com ITU inferior recorrente quando a causa subjacente é desconhecida
• mulheres grávidas, homens trans e pessoas não binárias grávidas
• crianças e jovens com menos de 16 anos, em conformidade com as diretrizes do NICE sobre infecções do trato urinário em menores de 16 anos
• pessoas com suspeita de cancro, em conformidade com a diretriz do NICE sobre suspeita de cancro: reconhecimento e encaminhamento

Notas:

• recidiva da infeção do trato urinário - quando o mesmo organismo é identificado na urina nas duas semanas seguintes a um tratamento antimicrobiano adequado (1)
  • ras infecções decorridas ou persistentes não devem ser contabilizadas como "novas" infecções quando se define uma mulher com ITU recorrentes.
  • se o mesmo organismo for identificado mais de duas semanas após a conclusão da terapêutica antibiótica, esse facto deve ser considerado como uma nova infeção
• uma ITU não complicada é aquela que ocorre num hospedeiro saudável na ausência de anomalias estruturais ou funcionais do trato urinário (2)
  • todas as outras ITUs são consideradas ITUs complicadas
  • embora a ITU não complicada inclua tanto a infeção do trato inferior (cistite) como a infeção do trato superior (pielonefrite), a pielonefrite repetida deve levar à consideração de uma etiologia complicada

Referência:

1. Academy of Medical Royal Colleges em nome do Evidence-based Interventions Programme Board (janeiro de 2024). Evidence-based Interventions - Clinical guidance Release 4 - Urology
2. Dawson S et al. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women.Can Urol Assoc J. Oct 2011; 5(5): 316-322
3. NICE (dezembro de 2024). Infeção do trato urinário (recorrente): prescrição de antimicrobianos