Tratamento medicamentoso na hipotensão postural/síncope vasovagal

O tratamento da hipotensão postural é imperfeito, uma vez que é impossível normalizar a PA em pé sem gerar hipertensão supina excessiva

• o objetivo prático é melhorar a PA em pé para minimizar os sintomas e melhorar o tempo em pé para poder realizar as actividades ortostáticas da vida diária, sem hipertensão supina excessiva.
• É possível atingir estes objectivos com uma combinação de
  • opções de tratamento medicamentoso, por exemplo, fludrocortisona, midodrina ou droxidopa
  • complementado com procedimentos para melhorar as defesas ortostáticas durante os períodos de maior stress ortostático. Estes procedimentos incluem o tratamento com bolus de água e contra-manobras físicas

Pode ser iniciado um tratamento medicamentoso (geralmente num centro especializado), por exemplo, fludrocortisona (100 - 200 mcg à noite). Este medicamento provoca uma retenção de sal e água e pode também resultar num aumento da sensibilidade dos adrenoreceptores. As principais complicações são a hipocaliémia e a hipertensão supina. (4)

• uma revisão sistemática (13 estudos; n=513) conclui que a evidência sobre os efeitos da fludrocortisona na pressão arterial, nos sintomas ortostáticos ou nos acontecimentos adversos em pessoas com hipotensão ortostática e diabetes ou Parkinson é muito incerta, com falta de dados sobre o tratamento a longo prazo noutras doenças (5)

Outros tratamentos medicamentosos possíveis incluem:

• A midodrina é um agonista dos receptores alfa1-adrenoceptores de ação direta
  • a midodrina e o seu metabolito ativo, a desglymidodrina, têm uma duração de ação de 2-4 horas
  • os principais efeitos secundários são hipertensão supina, parestesias (incluindo formigueiro incómodo no couro cabeludo) e arrepios. Raramente os doentes desenvolvem dores na bexiga ou incapacidade de esvaziar a bexiga, problemas que impedem a utilização da midodrina nesses doentes
  • A fludrocortisona e a midodrina podem ser utilizadas como terapêutica combinada, mas tal pode aumentar o risco de glaucoma e de aumento da pressão intraocular, pelo que é necessária uma monitorização cuidadosa (6)
    
    
• Droxidopa, um precursor oral da norepinefrina
  • geralmente bem tolerado. Parece ter uma duração de ação de cerca de 6-8 horas
  • os doentes com deficiência de dopamina beta-hidroxilase parecem ter um melhor controlo da PA com droxidopa do que com midodrina (4)
    
    
• A piridostigmina demonstrou ser eficaz no tratamento da hipotensão ortostática neurogénica (1,2):
  • verificou-se uma melhoria significativa da PA em pé em doentes sem agravamento da hipertensão supina
  • o maior efeito é na PA diastólica, sugerindo que a melhoria se deve ao aumento da resistência periférica total

Há evidência de que a paroxetina, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, reduz a taxa de síncope espontânea em doentes com síncope vasovagal resistentes ou intolerantes à terapêutica convencional (3).

Referências:

1. Low PA, Tomalia VA. Hipotensão ortostática: Mechanisms, Causes, Management. J Clin Neurol. 2015 Jul;11(3):220-6.
2. Singer W et al. Ensaio de tratamento com piridostigmina na hipotensão ortostática neurogénica. Arch Neurol 2006;63:513-8.
3. Medicina Baseada em Evidências (1999); 4 (6): 170.
4. Low VA, Tomalia TA. Hipotensão ortostática: Mechanisms, Causes, Management.J Clin Neurol. 2015 Jul; 11(3): 220-226.
5. Veazie S, Peterson K, Ansari Y, Chung KA, Gibbons CH., Raj SR, Helfand M. Fludrocortisona para hipotensão ortostática. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. No.: CD012868. DOI: 10.1002/14651858.CD012868.pub2. Acessado em 09 de dezembro de 2021.
6. Gilani A et al. Hipotensão Postural. BMJ 2021;373:n922 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n922