Hipotensão postural

A hipotensão ortostática (HO) ou hipotensão postural

• ocorre quando os mecanismos de regulação do controlo da PA ortostática falham. Esta regulação depende dos barorreflexos, do volume sanguíneo normal e das defesas contra a acumulação venosa excessiva.

A HO é definida como uma redução da pressão arterial sistólica de pelo menos 20 mm Hg ou da pressão arterial diastólica de pelo menos 10 mm Hg nos 3 minutos seguintes à posição de pé (3)

A hipotensão postural "clássica" ocorre nos três minutos seguintes à posição de pé, a hipotensão postural "retardada" ocorre após três minutos

A hipotensão ortostática (HO) ocorre quando os mecanismos de regulação do controlo da PA ortostática falham

• esta regulação depende dos barorreflexos, do volume sanguíneo normal e das defesas contra a acumulação venosa excessiva
• Existem muitas causas de OH
  • o envelhecimento, associado a doenças como a diabetes e a doença de Parkinson, resulta numa prevalência de 10-30% nos idosos (1)
    • estas condições causam falha do barorreflexo com a combinação resultante de HO, hipertensão supina e perda da variação diurna da PA
  • 20% dos adultos com mais de 60 anos que vivem na comunidade e uma em cada quatro pessoas em cuidados residenciais de longa duração têm hipotensão postural (2)
  • cerca de um quarto dos doentes com diabetes tem hipotensão postural (2)
    • A HbA1c elevada, a hipertensão e a neuropatia diabética aumentam a probabilidade de ocorrência
  • um terço dos doentes com doença de Parkinson tem hipotensão postural (2)

O perfil com medições contínuas da tensão arterial revelou quatro subtipos principais (4):

• hipotensão ortostática inicial
• recuperação tardia da tensão arterial
• hipotensão ortostática clássica
• hipotensão ortostática tardia
• as apresentações clínicas são variadas e vão desde o abrandamento cognitivo com desconhecimento da hipotensão ou quedas inexplicáveis até à pré-síncope e síncope clássicas
• a hipotensão ortostática neurogénica pode ser a manifestação clínica mais precoce da doença de Parkinson ou de sinucleinopatias relacionadas, e coincide frequentemente com hipertensão supina

A OH está associada a um risco acrescido de (2):

• quedas
• insuficiência cardíaca
• doença coronária
• acidente vascular cerebral
• fibrilhação auricular
• mortalidade por todas as causas
• aumento do risco de défice cognitivo, demência e depressão

A hipotensão postural deve ser investigada, especialmente se o doente for sintomático.

Normalmente, o doente queixa-se de desmaios e tonturas, resultado de uma perfusão cerebral comprometida.

Tratamento da OH - o tratamento e o prognóstico variam de acordo com a causa subjacente, sendo que a principal distinção é se a hipotensão ortostática é neurogénica ou não neurogénica

• é imperfeito, uma vez que é impossível normalizar a PA em pé sem gerar hipertensão excessiva em supino
• o objetivo prático é melhorar a PA em pé para minimizar os sintomas e melhorar o tempo em pé para poder realizar as actividades ortostáticas da vida diária, sem hipertensão supina excessiva.
• É possível atingir estes objectivos com uma combinação de fludrocortisona, um agente pressor (midodrina ou droxidopa), complementada com procedimentos para melhorar as defesas ortostáticas durante os períodos de maior stress ortostático. Estes procedimentos incluem o tratamento com bolus de água e contra-manobras físicas

Notas (5):

• uma revisão sistemática (13 estudos; n=513) conclui que a evidência sobre os efeitos da fludrocortisona na pressão arterial, sintomas ortostáticos ou eventos adversos em pessoas com hipotensão ortostática e diabetes ou Parkinson é muito incerta, com uma falta de dados sobre o tratamento a longo prazo noutras doenças

O NICE afirma:

em pessoas com sintomas de hipotensão postural, incluindo quedas ou tonturas posturais:

• medir a tensão arterial com a pessoa deitada de costas (ou considerar uma posição sentada, se for inconveniente medir a tensão arterial com a pessoa deitada)
• medir novamente a tensão arterial depois de a pessoa ter estado de pé durante pelo menos 1 minuto
• se a tensão arterial sistólica da pessoa descer 20 mmHg ou mais, ou a tensão arterial diastólica descer 10 mmHg ou mais, depois de a pessoa ter estado de pé durante pelo menos 1 minuto
  • considerar as causas prováveis, incluindo a revisão da medicação atual
  • efetuar um tratamento adequado (por exemplo, para obter conselhos sobre a prevenção de quedas em pessoas idosas)
  • medir as pressões sanguíneas subsequentes com a pessoa de pé
  • considerar o encaminhamento para cuidados especializados se os sintomas de hipotensão postural persistirem apesar da abordagem das causas prováveis
• se a descida da tensão arterial for inferior aos limiares acima referidos e a medição de base tiver sido efectuada anteriormente numa posição sentada, repetir as medições, desta vez começando com a pessoa deitada de costas
• considerar a possibilidade de encaminhar a pessoa para uma avaliação mais especializada se as medições da tensão arterial não confirmarem a hipotensão postural, apesar dos sintomas sugestivos

Referência:

1. Low VA, Tomalia TA. Hipotensão ortostática: Mechanisms, Causes, Management.J Clin Neurol. 2015 Jul; 11(3): 220-226.
2. Gilani A et al. Hipotensão Postural. BMJ 2021;373:n922 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n922
3. O Comité de Consenso da Sociedade Autonómica Americana e da Academia Americana de Neurologia. Declaração de consenso sobre a definição de hipotensão ortostática, insuficiência autonómica pura e atrofia de múltiplos sistemas. Neurology. 1996;46:1470.
4. Wieling W et al. Diagnóstico e tratamento da hipotensão ortostática. Lancet Neurology 2022; 21 (8): 735-746
5. Veazie S, Peterson K, Ansari Y, Chung KA, Gibbons CH, Raj SR, Helfand M. Fludrocortisone for orthostatic hypotension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. No.: CD012868. DOI: 10.1002/14651858.CD012868.pub2. Acessado em 09 de dezembro de 2021.
6. NICE (novembro de 2023). Hipertensão em adultos: diagnóstico e tratamento