Azatioprina na doença de Crohn e na colite ulcerosa

Azatioprina:

• pode ser utilizada em doentes com doença de Crohn ou colite ulcerosa dependentes ou resistentes a esteróides
• trata-se de um medicamento muito eficaz, seguro e bem tolerado, sem qualquer risco associado de cancro
• pode também ser útil para a doença de Crohn fistulosa
• inibe a síntese de ADN e a proliferação de linfócitos
• a azatioprina tem um início de ação lento e requer uma cobertura contínua de esteróides durante 8-12 semanas
• os principais efeitos secundários da azatioprina são a pancreatite aguda idiossincrática e a supressão da medula óssea

O NICE afirma, relativamente à utilização da azatioprina na doença de Crohn

• terapia adicional com o objetivo de induzir remissão na doença de Crohn
  • azatioprina ou mercaptopurina devem ser consideradas como terapêutica de adição a um glucocorticosteróide convencional ou à budesonida para induzir a remissão da doença de Crohn se
    • houver duas ou mais exacerbações inflamatórias num período de 12 meses,
    • ou a dose de glucocorticosteróide não puder ser reduzida gradualmente
      
    • a atividade da tiopurina metiltransferase (TPMT) deve ser avaliada antes da administração de azatioprina ou mercaptopurina
      • não oferecer azatioprina ou mercaptopurina se a atividade da TPMT for deficiente (muito baixa ou ausente). Considerar a azatioprina ou a mercaptopurina numa dose mais baixa se a atividade da TPMT for inferior ao normal mas não deficiente (de acordo com os valores de referência laboratoriais locais)
• tratamento de manutenção para as pessoas que escolhem esta opção
  • azatioprina ou mercaptopurina
    • devem ser propostos como monoterapia para manter a remissão quando previamente utilizados com um glucocorticosteróide convencional ou budesonida para induzir a remissão
      • a azatioprina ou a mercaptopurina devem ser consideradas para manter a remissão em pessoas que não receberam anteriormente estes fármacos (particularmente aquelas com factores de prognóstico adversos, tais como idade precoce de início, doença perianal, utilização de glucocorticosteróides na apresentação e apresentações graves)
    • apenas considerar o metotrexato para manter a remissão em pessoas que
      • necessitaram de metotrexato para induzir a remissão, ou
      • tentaram mas não toleraram a azatioprina ou a mercaptopurina para manutenção ou
      • têm contra-indicações para a azatioprina ou mercaptopurina (por exemplo, atividade deficiente de TPMT ou episódios anteriores de pancreatite)
    • não oferecer um glucocorticosteróide convencional ou budesonida para manter a remissão
  • manutenção da remissão na doença de Crohn após cirurgia
    • a azatioprina ou a mercaptopurina devem ser consideradas para manter a remissão após a cirurgia em pessoas com factores de prognóstico adversos, tais como
      • mais do que uma ressecção, ou
      • doença previamente complicada ou debilitante (por exemplo, abcesso, envolvimento de estruturas adjacentes, doença fistulizante ou penetrante)
    • considerar o tratamento com 5-ASA para manter a remissão após a cirurgia
    • não oferecer budesonida ou nutrição enteral para manter a remissão após a cirurgia

Observações:

• a toxicidade da azatioprina (e da 6-mercaptopurina) é aumentada com o alopurinol, que inibe a xantina oxidase, a enzima responsável pelo seu metabolismo
• o início de ação dos imunomoduladores (como a azatioprina) é prolongado, sendo a resposta clínica por vezes atrasada até quatro meses
  • por conseguinte, é frequente a co-prescrição de outras terapêuticas até que os benefícios se tornem evidentes

Certos vírus podem ser fatais em doentes que tomam azatioprina, devido aos efeitos imunossupressores do medicamento. A exposição prévia a vírus comuns, como a varicela zoster (varicela), pode ser verificada através de testes de anticorpos antes do início da azatioprina. (2)

Referências

1. NICE. Doença de Crohn: gestão. Diretriz NICE NG129. Publicado em maio de 2019
2. Bermejo F, Aguas M, Chaparro M, et al; en representación de GETECCU. Recomendações do Grupo de Trabalho Espanhol sobre Doença de Crohn e Colite Ulcerosa (GETECCU) sobre o uso de tiopurinas na doença inflamatória intestinal. Gastroenterol Hepatol. 2018 Mar;41(3):205-21.