Tratamento da colecistite aguda

Tratamento conservador:
Inicialmente, a colecistite aguda é tratada de forma conservadora com repouso no leito, repouso intestinal, analgesia com AINEs e opiáceos, antieméticos, fluidos intravenosos e antibióticos:

• são utilizados antibióticos de largo espetro para cobrir os organismos mais comuns encontrados no trato biliar
  • as infecções do trato biliar são geralmente coliformes (1) - se não for alérgico à penicilina, então inicialmente co-amoxiclav iv e depois co-amoxiclav oral (1)
• é a base do tratamento em doentes frágeis e idosos que têm apenas um único ataque ou episódios recorrentes ligeiros
• após o tratamento inicial, os doentes podem ser submetidos a uma colecistectomia laparoscópica electiva ou a uma colecistectomia precoce durante o internamento de urgência (2,3)

Tratamento cirúrgico:
A colecistectomia tem sido o tratamento de eleição para a colecistite aguda:

• colecistectomia laparoscópica
  • A colecistectomia laparoscópica é considerada o tratamento de eleição para a maioria dos doentes
    • a prática comum consiste em tratar o doente de forma conservadora e dar-lhe alta após a resolução do ataque agudo e marcar uma colecistectomia electiva várias semanas mais tarde, quando a inflamação já tiver desaparecido completamente
    • uma revisão sistemática da Cochrane revelou que
      • a cirurgia precoce tem uma taxa de complicações ou de conversão mais baixa do que a colecistectomia tardia
      • nas colecistectomias tardias, observa-se uma taxa de readmissão de 30% com complicações relacionadas com cálculos biliares antes da operação planeada (2,3)
    • pensa-se que a colecistectomia laparoscópica nas 72 horas seguintes à admissão reduz as complicações e o tempo de hospitalização (4)
      
    • Nota: o termo "precoce" tem sido definido de forma variável como algo entre 24 horas e 7 dias após o início dos sintomas ou o momento do diagnóstico (2)
• colecistectomia aberta
  • realizada com menos frequência atualmente
  • realizada quando a técnica laparoscópica falha devido a aderências, inflamação, hemorragia, incapacidade de definir a anatomia e suspeita de lesão da via biliar (3)
    
    
• a colecistectomia urgente está indicada nos seguintes casos
  • febre, leucocitose acentuada ou sensibilidade abdominal difusa indicam possível necrose, empiema ou rutura e está indicada a cirurgia dentro de 12 a 24 horas
  • doentes com diabetes
  • doentes idosos e imunocomprometidos (4).

Colecistostomia percutânea:

• considerada numa situação de emergência em doentes que não são adequados para colecistectomia devido ao seu estado clínico geral
• a colecistectomia pode ser considerada mais tarde com a melhoria do estado do doente

Recomendações das diretrizes TG18 para o tratamento da colecistite aguda:

• em caso de suspeita de colecistite aguda, é efectuada uma avaliação diagnóstica utilizando os critérios de diagnóstico TG13 a cada 6-12 horas
• é efectuada uma ecografia abdominal, seguida de um exame de ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) ou de uma TAC, se necessário para estabelecer o diagnóstico
• a gravidade é avaliada repetidamente utilizando os critérios de avaliação da gravidade: no momento do diagnóstico, nas 24 horas após o diagnóstico e durante a zona temporal de 24-48 horas, e avaliar o risco cirúrgico
• tendo em consideração a necessidade de colecistectomia, assim que o diagnóstico tiver sido feito, iniciar o tratamento com reposição de fluidos suficientes, compensação electrolítica, jejum e administração de analgésicos intravenosos e de agentes antimicrobianos em dose completa
• tratamento adequado de acordo com o grau de gravidade
  • Colecistite aguda de grau I (ligeira)
    • Recomenda-se a colecistectomia laparoscópica (Lap-C) numa fase inicial, no prazo de 7 dias (é preferível no prazo de 72 horas) após o início dos sintomas
    • se for selecionado um tratamento conservador e não for observada qualquer resposta ao tratamento inicial no prazo de 24 horas, reconsiderar a realização precoce de uma colecistectomia laparoscópica se ainda não tiverem decorrido 7 dias desde o início dos sintomas ou da drenagem do trato biliar
  • Colecistite aguda de grau II (moderada)
    • Colangioplastia urgente/precoce se o estado de desempenho do doente for bom e se estiver disponível uma técnica avançada de Colangioplastia
    • drenagem biliar urgente/precoce ou Lap-C retardado/eletivo se o estado do doente for mau
  • Colecistite aguda de grau III (grave)
    • drenagem biliar urgente/precoce
    • Colangioplastia precoce num centro avançado se não existirem factores preditivos negativos, falência do sistema de órgãos e o doente estiver em bom estado
• é efectuada uma hemocultura e/ou cultura da bílis para os doentes de Grau II (moderado) e III (grave) (5)
• considerar a transferência para instalações avançadas se não houver disponibilidade de Laparotomia, drenagem biliar e cuidados intensivos urgentes/emergentes

Referências:

1. NHS Foundation Trust. Colecistite aguda https://www.nhs.uk/conditions/acute-cholecystitis/ (acedido em 27 de janeiro de 2022)
2. Strasberg SM. Clinical practice. Colecistite aguda calculosa. N Engl J Med. 2008;358(26):2804-11
3. Dawson J. Colecistite aguda. GPonline 2009
4. Oymaci E. Determinação do tempo de operação ideal para o tratamento da colecistite aguda: um ensaio clínico. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):147-52
5. Okamoto K et al. TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):55-59